PENGKAJIAN PERINATOLOGI

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : By. Mia
2. Tanggal lahir : 01 Januari 2021
3. Umur : 2 hari
4. Jenis Kelamin : -
5. Alamat : RSUD Polewali
6. Usia Gestasi : 35 Minggu
7. Tanggal Pengkajian : 02 Januari 2021

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah
Nama : Basri
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tutar

2. Ibu
Nama : Mia
Umur : 35 Tahum
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tutar
Status gravida :G1P0A0

C. RIWAYAT KELUHAN
1. Keluhan Utama : BBLR

2. Keluhan Saat ini : Pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 02 januari 2021 keluhan
yang didapatkan yaitu berat badan bayi belum mencukupi berat badan normal 23 gram

D. RIWAYAT PERSALINAN
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di puskesmas
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk

b. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada

c. Riwayat berat badan selama hamil : 63 Kg
d. Riwayat Imunisasi TT : Ya
e. Golongan darah ibu :O Golongan darah ayah :
 2. Natal
a. Tempat melahirkan : RSUD Polewali
b. Jenis persalinan : Oprasi SC
c. Penolong persalinan : Dokter, Bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : tidak
ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : Segera menangis APGAR 8/10
b. Anak pada saat lahir mengalami : Segera menangis
E. GENOGRAM ANAK

KETERANGAN :
: Perempuan

: Laki- laki

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal satu rumah

5 : pasien

: meninggal
F. PENGKAJIAN FISIK

G:1 P:0A:0
Berat badan : 23 gr Pergerakan [ ] Aktif
Panjang badan : 46 cm [ ] Kurang
Suhu : 36,6 ºC
KEPALA JANTUNG & PARU
Lingkar Kepala : 31 cm Dada [] Simetris
Bentuk [] Bulat [ ] Kaput [ ] Asimetris
[ ] Cepal [ ] Lain- [ ] Retraksi
lain
Lingkar dada : 28 cm
Pernapasan : 40 x/menit
Fontanel Anterior [] Lunak
[ ] Spontan [ ] Alat bantu
[ ] Tegas
Bunyi napas [ ] Bronko Vesikuler
[ ] Datar
[ ] Vesikuler / Ronkhi
[ ] Menonjol
[ ] Rales
[ ] Cekung
[ ] Wheesing
Sutura Sagitalis [] Tepat
Denyut jantung : 150 x/menit
[ ] Terpisah
Waktu pengisian kapiler : [ ]<3”
[ ] Menjauh
[ ]> 3 ”
[ ] Tumpang tindih
Bunyi jantung [ ] S1/S2
[ ] Murmur
Hematom [ ] Ada [ ] Tidak
[ ] Gallop
ada

ABDOMEN
Wajah [] Simetris [ ]
Asimetris Lingkar Perut : 27 cm
Mata Posisi : [] Lunak [ ] Datar [ ]
Distensi
[ ] Bersih
[ ] Pembesaran hati/limfe
[ ] Kotor
[ ] Lain-lain
[ ] Pengeluaran sekret
Sclera [] Ikterik
Bising usus : 30 x/menit
[ ] Perdarahan
 [ ] Lain-lain Lanugo [] Ada [ ] Tidak ada
Telinga Vernix [] Ada [ ] Tidak ada
Posisi [ ] Simetris [ ]
Asimetris
UMBILIKUS
Bentuk [ ] Normal [ Tidak
Normal [] Belum puput [ ] Sudah puput

[ ] Kelainan Kongeital [ ] Perdarahan,

[] Pengeluaran Cairan, Sebutkan tidak [ ] basah [ v] Kering [ ] Bau

ada Warna :

Hidung PUNGGUNG
Posisi [] Simetris [ ] Keadaan punggung [ ]
Asimetris Asimetris
[ ] Kelainan Kongeital [ ] Pilonidal
[] Pengeluaran Cairan, Sebutkan tidak Fleksibilitas
ada
Tulang Punggung [ ] Normal
[] Nafas cuping hidung
[ ]
Kelainan
Mulut GENITALIA
Posisi [] Simetris [ ] Laki-laki [ ]
Asimetris Hypospadius
Mukosa [ ] Lembap [ ] [ ]
Kering Epispadius
[ ] Palatum mole [ ] Palatum Testis:
durum
Perempuan
[ ] Bibir sumbing [ ]Sumbing langit-
Labia minora []
langit
Menonjol
[ ]
Pergerakan Leher [] Aktif Tertutup
[ ] Kurang [] Labia mayor
TUBUH Keluaran: tidak ada
Warna [ ] Pink [] Anus paten
[ ] Pucat Kelainan : tidak ada
[ ] Sianosis
[ ] Kuning
EKSTRIMITAS NUTRISI
Jari tangan [ ] Ka/ki lengkap Jenis makanan [ ] ASI
[ ] Menonjol [] PASI
Jari kaki [] Ka/ki lengkap [ ] Lain-
lain:
Pergerakan [  ] Bebas
PASI diberikan sesuai kebutuhan cairan
[ ] ROM
terbatas dengan perhitungan : 30 ml

[ ] Tremor
[ ] Rotaso Ket :
: BB bayi dalam gram.
Garis telapak kaki [ ] jelas : Kebutuhan cairan bayi .
[ ] Tidak jelas : Pemberian cairan pada bayi
dengan partus Aterm.

Garis telapak kaki [] jelas

ELIMINASI
[ ] Tidak jelas
[] BAB
Kelainan:
Mekonium [] Ada [ ] Tidak
adaWarna : hitam kehitaman
STATUS NEUROLOGI
[] BAK
Refleks: [] Suckling
[ ] Moro
DATA LAIN YANG MENUNJANG
[] Rooting
[] Swallowing
[] Babinski
[] Palmar
graps
[] Stepping
[ ] Tonic neck
[] Eye blink
[] puppilary
Ballard Score
Usia gestasi : 35 minggu
Penggunaan alat : Ballard Skor
Ballard skor Skor
Kulit
Lanugo
Garis telapak kaki
Payudara
Telinga
Genitalia
Sikap
Jendela pergelangan
Recoil lengan
Sudut popliteal
Tanda scarf
Tumit ke telinga
Total
Skor maturitas :
Tingkat kematangan 35 minggu
Diagnosa :

G. TERAPI
 DATA FOKUS
Nama Pasien : By. Mia Dx. Medik : BBLR
Umur : 2 Hari Ruangan :-
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 02 january 2021

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Ibu Mia mengatakan tentang
keluhannya yaitu berat badan
bayinya yang belum mencukupi
berat badan normal 2300 gram
 Ibu memeriksakan
kehamilan setiap minggu di
puskesmas keluhan selama
hamil yang dirasakan oleh ibu
 Berat Badan selama hamil
63 Kg
 Polewali
 Golongan darah ibu O, Golongan
darah ayah
 Jenis persalinan Oprasi Sc
 Penolong persalinan Dokter dan
Bidan
 Berat badan : 2300 gr
 Panjang badan : 46 cm
 Suhu : 36,6 ºC
 Tempat melahirkan RSUD
 Kondisi bayi : segara menangis
APGAR 8/10
 Anak pada saat lahir mengalami :
segera menangis
 Jenis makanan ASI
 Pernapasan : 40 x/menit

Analisis Data

Nama Pasien : By. Mia Dx. Medik : BBLR

Umur : 2 Hari Ruangan :-
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal. : 02 january 2021

Data Masalah
 Ds : Berat badan bayi yang belum Defisif Nutrisi
mencukupi berat badan normal
Do : Berat 2300 gram

Masalah Etiologi Faktor Risiko Tanda / Gejala

Defisit Nutrisi - Berat badan menurun

minimal 10% di bawah
Ketidak mampuan
tentang ideal yaitu 2300
mengabsorbsi nutrie
gram
Risiko Infeksi - Malnutrisi -

Kesiapan peningkatan - - Mengekspresikan

menjadi orang tua keinginan untuk
meningkatkan peran
menjadi orang tua

Kesimpulan diagnosis

Diagnosis aktual :

Defisit nutrisi b.d berhubungan dengan ketidak mampuan mengabsorbsi nutrie d. d berat badan menurun
minimal 10% dibawah rentang ideal yaitu 2300 gram

Diagnosis risiko :

Resiko Infeksi d. d Malnutrisi

Diagnosis promosi :

Kesiapan peningkatan menjadi orang tua d. d Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan peran
menjadi orang tua
Diagnosa Standar luaran Standar Intervensi
Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi Menejemen Nutrisi
ketidak mampuan keperawatan selama 3 X 24 Observai
mengabsorbsi nutrie d. d jam maka status nutrisi  Identifikasi status nutrisi
berat badan menurun membaik dengan kriteria :  Identifikasi alergi dan
minimal 10% dibawah  Berat badan membaik intoleransi makanan
rentang ideal yaitu 2300  Verbalisasi keinginan untuk  Identifikasi makanan
gram meningkatkan nutrisi yang disukai
meningkat  Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
 Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan
makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Lakukan oral hygien
sebelum makan,jika perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet ( mis.
Piramida makanan
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Barikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
 Barikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
 Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
( mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrie yang di butuhkan,jika
perlu.
Resiko Infeksi d. d Setelah dilakukan intervensi Menejemen imunisasi/
malnutrisi d. d keperawatan selama 2 X24 jam vaksinasi
maka tingkat infeksi menurun Observasi
dengan kriteria  Identifikasi riwayat
 Kebersihan tangan kesehatan dan riwayat alergi
meningkat  Identifikasi
 Kebersihan badan kontraindikasi pemberian
meningkat imunisasi ( mis. reaksi
 Nafsu makan meningkat anafilaksi terhadap vaksin
sebelumnya dan atau sakit
parah dengan atau tanpa
demam.
 Identifikasi status
imunisasi setiap kunjungan
ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
 Berikan suntikan pada
bayi di bagian paha
anterolateral
 Dokumentasikan
informasi vaksinasi ( mis.
Nama produsen, tanggal
kadaluwarsa)
 Jadwalkan imunisasi
pada interval waktu yang
tepat.
edukasi
 Jelaskan tujuan,
manfaat, reaksi yang terjadi,
jadwal, dan efek samping
 Informasikan imunisasi
yang di wajibkan
pemerintah ( mis. Hepatitis
B, BCG, difteri, tetanus,
pertusis, H. Influenza
,polio, campak, measles,
rubela.)
 Informasikan imunisasi
yang melindungi terhadap
penyakit namun saat ini
tidak di wajibkan
pemerintah (mis. Influenza,
pneumokokus.)
 Informasikan vaksinasi
untuk kejadian khusus ( mis.
Rabies, tetanus.
 Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berhenti mengulang jadwal
imunisasi kembali
 Informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan
vaksin gratis.
Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan intervensi Promosi Antisipasi
 menjadi orang tua d. d keperawatan selama 3 x 24 jam Keluarga
mengekspresikan maka peran menjadi orang tua Observasi
keinginan untuk membaik dengan kriteria :  Identifikasi
meningkatkan peran  Perilaku positif menjadi kemungkinan krisis situasi
menjadi orang tua orang tua meningkat atau masalah perkembangan
 Interaksi perawatan bayi serta dampaknya pada
meningkat kehidupan pasien dan
 Verbalisasi kepuasan keluarga
memiliki bayi meningkat  Identifikasi metode
pemecahan masalah yang
sering digunakan keluarga
Terapeutik
 Fasilitasi dalam
memutuskan strategi
pemecahan masalah yang di
hadapi keluarga
 Libatkan seluruh
anggota keluarga dalam
upaya antisipasi masalah
kesehatan jika
memungkinkan
 Lakukan kunjungan
kepada keluarga secara
berskala. Jika perlu.
 Buat jadwal aktivitas
bersama keluarga terkait
masalah kesehatan yang di
hadapi
Edukasi
 Jelaskan
perkembanngan dan prilaku
yang normal kepada
keluarga
Kolaborasi
 Kerjasama dengan
tenaga kesehatan terkait
lainnya, jika perlu

Nama : Haryuni
Nim : B0220348
Keperawatan C
Tugas : Konsep Dasar Keperawatan II
Dosen : Eva Yuliani, S. Kep Ns, M. Kep, Sp.Kep.An