FORMAT PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Tn.“H” Ruang Rawat : Perawatan Mawar
Umur : 52 Tahun No. Rekam Medik : 00-64-62
Pendidikan : SLTA/Derajat Tgl/Jam Masuk : 05 Oktober 2021, wita
Pekerjaan : Petani Tgl/Jam Pengambilan Data : 29 November 2021, 14.28 wita
Suku : Mandar Diagnosa Masuk : Sups,Abses sub mandibular+DM+HT
Agama : Islam Cara masuk : () Berjalan () Kursi Roda (√ ) Brankar
Status perkawinan : Kawin Pindahan Dari :
Alamat : Katumbangan
Sumber Informasi :pasien, Keluarga Pasien dan Buku R.M
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama Nyeri pada saat buka mulut

Keluhan saat ini Susah makan

Sakit saat menelan makanan

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS : RSUD polewali
Pernah mendapat pengobatan : () Tidak (√ ) Ya
BB Sebelum Sakit : 70 Kg Pernah Operasi : ( √) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : () CM ( ) Somnolen ( ) Apatis () Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,4 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri Skala Nyeri : 7 (0-10)

- Gambaran nyeri

- Respon Emosional : meringis saat berbicara

- Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 164 Cm BB : 62 kg - Kebiasaan mandi : 1 x/hari
- Kebiasaan makan : 3x/hari Teratur ( ) Tidak teratur (√ ) - Cuci rambut : x/minggu
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : hari
(√ ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) - Kebersihan badan : () Bersih (√ ) Kotor
Muntah dengan frekuensi kali/hari - Keadaan rambut : ( ) Bersih (√) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis

1
 ( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih (√) Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih ()Kotor
- Di sembuhkan dengan : resep obat dokter - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : - Keluhan saat ini: (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal () luka
- Penampilan lidah : - Integritas kulit : () TAK ( ) Jaringan parut (√) kemerahan
- Bunyi Usus : x/menit ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(√ ) terpasang Infus - Luka bakar : tidak terdapat luka bakar
(dimulai tgl : 24 Oktober 2021 (Derajat/Persen)
Jenis cairan: RL dan Sanmol
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
tpm : 16 tts/menit
belakang tubuh
Dipasang di : area kaki kanan
- Keadaan Luka: ( ) Bersih (√) Kotor
- Porsi makan yang di habiskan : 4 sendok makan / hari
- Lain-lain :
- Makanan yang di sukai : nasi putih
- Diiet : -
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan :
(√ ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (√ )Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : 200 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : air putih dan susu Aktivitas/Hoby :
- Turgor kulit : ( ) Kering () Tidak elastic (√ ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
- Punggung kuku: normal - Kekuatan otot : 0
Warna: pink
Pengisian kapiler :1 detik
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Tonus otot : tidak ada
- Konjungtiva :
- Keluhan saat ini :
- Sklera :
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot (√) Lemah Otot
- Edema : (√ ) Tidak ( )Ya : Ka/Ki ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 16 tts/menit Kelainan bentuk ekstremitas :
di : area kaki - Pelaksanaan aktivitas : () Mandiri (√ ) Parsial () Total
cairan : RL - Jenis aktifitas yang perlu dibantu : makan dan membersihkan
- Lain-lain : luka pada leher
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan
()Penurunan volume cairan ( ) Kelebihan volume cairan (√ ) Hambatan mobilitas fisik
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 x/ hari BAK :sering x/hari - Nadi : 81 x/menit Pernafasan : 22 x/menit
- Menggunakan laxsan : (√ ) tidak ( ) ya. - TD : 140/100mmHg
- Menggunakan diuretik : (√) tidak ( ) ya. - Bunyi Nafas :
- Keluhan BAK Saai ini : - Sirkulasi oksigenasi : ( √)TAK ( ) Pusing ( ) Sianosis
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
( ) Keseringan () Urgensi ( ) Nocturia - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Peristaltik usus : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea

2
 ( ) hipoperistaltik ( ) Hiperperistaltik
- Keluhan BAB saat ini :
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : Lunak
Massa : ( ) ada ( ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : 05 Oktober 2021
- Lain-lain :
Masalah keperawatan
( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : (√) Malam (√ ) Siang
- Lama Tidur : Malam: 6 Jam
- Kebiasaan tidur : malam
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak (√) Ya,
- dipengaruhi oleh faktor :
- Lain-lain :
Masalah Keparawatan :
(√ ) gangguan pola tidur
Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m)
( ) Mur-mur ( ) gallop
- Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam rematik
( ) flebitis () kesemutan
- Lain-lain : DM Akses
di :popok
Masalah keperawatan :
( )Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : (√ ) TAK ( ) kelumpuhan
Siang : 1 jam - Penglihatan : (√ ) TAK ( ) masalah:
- Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- Perabaan : (√) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : tidak dapat bicara
Masalah Keparawatan :
( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : sadar dan orientasi baik Alergi/sensitivitas : -
Kesadaran : (√ ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya: -
() koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab: -
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -
- kontak lensa : Perilaku resiko tinggi :- periksa : -

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : Transfuse darah/jumlah : - Kapan : -

Gambaran reaksi : -
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor
Riwayat cedera kecelakaan : -
- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak (√ ) ya
Masalah punggung : -
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :
Pembesaran nodus : -
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : positif Kekuatan umum : -
- Refleks tendom dalam bisep/trisep : positif Cara berjalan :
- Kernig sign : (√ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( √) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( ) Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

3
 ( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)
- Usia menarke : Pemeriksaan :

- lamanya siklus payudara/Penis/Testis :

Kulit genetalia/Lest :
- Durasi :
Masalah Keperawatan : Tidak ada
( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : 28 tahun kawin - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri
- hidup dengan: keluarga ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar

- Masalah-masalah kesahatan/stress : - ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk

- Perubahan bicara :
- Cara mengatasi stress : -
- Adanya laringektomi :
- Orang Pendukung Lain : -
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai anak
lain :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
- Spiritual : ( ) TAK
Penyakit/Kondisi :
- Kegiatan keagamaan :
- Psikologis : ( √)Tak ( )gelisah ()Takut
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Lain-lain :

( )Marah ()Mudah Tersinggung

( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :
Masalah keperawatan :
( )kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk (√) hak dan kewajiban klien (√) tim /
petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita

4
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
1 tablet /6 jam Teratur Untuk mengatasi infeksi dan
merupakan antibiotic yang
akan menghambat
Cefadroxil
perkembangan bakteri pada
kulit.

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -

Obat-obatan jalanan / jamu : -
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô√ diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

5
 A. DATA GENOGRAM

G1

60
G2 48 45

48
G3 52

28 18 12

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Garis perkawinan

= Garis keturunan

= Pasien

= Perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal

DATA FOKUS

6
Nama Pasien : Tn. ”H” Dx. Medik : DM Akses
Umur : 52 Tahun Ruangan : Perawatan Kemuning
Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal : 23 Oktober 2021

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan nyeri pada saat buka - Pasien tampak meringis

mmulut - Pasien tampak pucat
- Pasien mengatakan susah bergerak
- Pasien tampak menahan rasa sakit saat
- Pasien mengatakan susah menelan makanan
berbicara
- TTV : TD : 140/100 mm/Hg
N : 81 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,4 ºC
- Skala nyeri : (7)
- TB : 164 cm

7
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. ”H” Dx. Medik : DM Akses

Umur : 52 tahun Ruangan : Perawatan Mawar
Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal : 23 Oktober 2021

No. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 4
2
1 DS : Penurunan rawat diri
- Pasien mengatakan nyeri Hambatan mobilitas fisik
Gangguan pola tidur
pada saat buka mmulut Nyeri akut
- Pasien mengatakan susah
bergerak
- Pasien mengatakan susah
menelan makanan
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak menahan rasa
sakit saat berbicara
- TTV : TD : 140/100 mm/Hg
N : 81 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,4 ºC
- Skala nyeri : (7)
- TB : 164 cm
-

8
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. ”H” Dx. Medik : DM Akses

Umur : 52 tahun Ruangan : Perawatan Mawar
Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal : 23 Oktober 2021

TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan injury 23 november 2021 Belum teratasi
2 Gangguan integritas kulit berhubungan
dengan
3. Deficit perawatan diri b/d kurangnya
. perawatan kebersihan ditandai dengan
rambut pasien tampak kotor, lepek,
kuku tangan panjang dan kotor.

9
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. ”H” Dx. Medik : DM Akses

Umur : 52 tahun Ruangan : Perawatan Mawar
Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal : 23 Oktober 2021

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 2 3 4
1. Nyeri kronik Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, Manajemen nyeri
reaksi peradangnan maka diharapkan tingkat nyeri Tindakan :
menurun dan teratasi dengan - Observasi
kriteria hasil : Identifikasi lokasi,
- Keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi,
- Meringis menurun frekuensi, kualitas dan
- Anoreksia menurun intensitas nyeri
- Tekanan darah membaik ‘identifikasi skala nyeri
- Terapeutik
- Nafsu makan membaik
Berikan teknik
- Pola nafas membaik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Fasilitasi istirahat tidur
- Edukasi
Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu
Pemberian analgesic
Tindakan :
- Observasi
Identifikasi factor risiko
troemboli vena
- Terapeutik
Pilih ukuran stocking yang
tepat
- Edukasi
Anjurkan melepas stocking
selama 30 menit pada setiap
shift
Intervensi pendukung :
Perawatan kenyamanan
Tindakan :
- Observasi
Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan

10
 - Terapeutik
Berikan posisi nyaman
Berikan kompres dingin atau
hangat
- Edukasi
Jelaskan mengenai kondisi
dan pilihan
terapi/pengobatan
- Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesic, antipruritas,
antihistamin, jika perlu
Deficit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama :
b/d kurangnya keperawatan selama 1 x24 jam, Dukungan perawatan diri;
perawatan kebersihan maka diharapkan perawatan diri berhias
ditandai dengan dapat teratasi dengan kriteria hasil: Tindakan :
rambut pasien tampak - Mempertahankan kebersihan - Observasi
kotor, lepek, kuku diri meningkat Identifikasi usia dan budaya
tangan panjang dan - Mempertahankan kebersihan dalam membantu
kotor. mulut meningkat berpakain/berhias
- Minat melakukan perawatan - Terapeutik
diri meningkat Sediakan pakaian pada tempat
yang mudah dijangkau
Sediakan pakaian pribadi,
sesuai kebutuhan.
Fasilitasi mengenakan
pakaian, jika perlu
Fasilitasi berhias (mis.
menyisir rambut, merapikan.)
Berikan pujian terhadap
kemampuan berpakaian secara
mandiri
- Edukasi
Informasikan pakaian yang
tersedia untuk dipilih, jika
perlu.
Ajarkan mengenakan pakaian,
jika perlu.

Intervensi pendukung :
Perawatan kuku
Tindakan :
- Observasi
Monitor kebersihan dan
kesehatan kuku
Monitor perubahan yang
terjadi pada kuku

11
 - Terapeutik
Rendam kuku dengan air
hangat
Fasilitasi pemotongan dan
dan pembersihan kuku,
sesuai kebutuhan.
- Edukasi
Anjurkan memotong dan
membersihkan kuku secara
rutin
Anjurkan mengkonsumsi
makanan kaya biotin (mis.
susu, telur, kacang-
kacangan)

3. Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama:

kulit berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, Perawatan integritas kulit
dengan status nutrisi maka diharapkan integritas kulit Observasi
atau kelebihan kadar dan jaringan meningkat dengan - Indentifikasi penyebab
gula dalam darah di kriteria hasil: gangguan integritas kulit.
tandai dengan pasien - Kerusakan jaringan Terapeutik:
mengalami kerusakan menurun - Ubah posisi tiap 2 jam
jaringan dan lapisan - Nyeri menurun jika tirah baring
kulit - Kemerahan cukup menurun - Bersihkan prineal dengan
air hangat, terutama
selama periode diare
- Hindari produk berbahan
alcohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab (mis’ lotion
atau serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu yang
ekstrem.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia definisi dan
indikator diagnostik Edisi I, Cetakan III (revisi). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia, Jakarta Selatan

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia definisi dan
tindakan keperawatan Edisi I, Cetakan II. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia, Jakarta Selatan

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia definisi dan
kriteria hasil keperawatan Edisi I, Cetakan II. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia, Jakarta Selatan

Anggota IKAPI. (2017). Buku Ajar Patofisiologi. Buku Kedokteran EGC:Jakarta.

13