FORMAT PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Ny. “S” Ruang Rawat : Perawatan kemuningn
Umur : 25 Tahun No. Rekam Medik : 05-98-46
Pendidikan : S1 perikanan Tgl/Jam Masuk : 28 November 2021, wita
Pekerjaan : mahasiswi Tgl/Jam Pengambilan Data : 03November 2021, 14.28 wita
Suku : Bugis Diagnosa Masuk : Anemia
Agama : Islam Cara masuk : (√) Berjalan () Kursi Roda ( ) Brankar
Status perkawinan : belum kawin Pindahan Dari :
Alamat : manding
Sumber Informasi : Keluarga Pasien dan Buku R.M
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama Pusing dan sulit tidur pada malam dan siang

Keluhan saat ini Lemas, sulit tidur

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : (√ ) Tidak ( ) Ya
BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( 12 ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis () Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,4 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri Skala Nyeri :5 (0-10)

- Gambaran nyeri

- Respon Emosional : baik

- Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 150Cm BB : 45 kg - Kebiasaan mandi : 1 x/hari
- Kebiasaan makan : 3x/hari Teratur ( ) Tidak teratur (√ ) - Cuci rambut : x/minggu
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : hari
(√ ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
Muntah dengan frekuensi kali/hari - Keadaan rambut : (√ ) Bersih () Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis

1
 ( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih () Kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih ()Kotor
- Di sembuhkan dengan : resep obat dokter - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : - Keluhan saat ini: (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal () luka
- Penampilan lidah : - Integritas kulit : (√ ) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
- Bunyi Usus : x/menit ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(√ ) terpasang Infus - Luka bakar : tidak terdapat luka bakar
(dimulai tgl : 28 November 2021 (Derajat/Persen)
Jenis cairan: RL
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
tpm : 16 tts/menit
belakang tubuh
Dipasang di : area kaki
- Keadaan Luka: ( ) Bersih () Kotor
- Porsi makan yang di habiskan : 6 sendok makan / hari
- Lain-lain :
- Makanan yang di sukai : nasi putih
- Diiet : -
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( )Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : 500 cc/hari - Aktivitas waktu luang : main hp
Jenis : air putih Aktivitas/Hoby : membaca
- Turgor kulit : ( ) Kering () Tidak elastic (√ ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku: normal - Kekuatan otot : 0
Warna: pink
Pengisian kapiler :1 detik
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Tonus otot : tidak ada
- Konjungtiva :
- Keluhan saat ini :
- Sklera :
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Edema : (√ ) Tidak ( )Ya : Ka/Ki ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 16 tts/menit Kelainan bentuk ekstremitas :
di : area kaki - Pelaksanaan aktivitas : (√ ) Mandiri ( ) Parsial () Total
cairan : RL - Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan

()Penurunan volume cairan ( ) Kelebihan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 x/ hari BAK :sering x/hari - Nadi : 81 x/menit Pernafasan : 22 x/menit
- Menggunakan laxsan : (√ ) tidak ( ) ya. - TD : 90/69 mmHg
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. - Bunyi Nafas :
- Keluhan BAK Saai ini : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( ) Pusing ( ) Sianosis
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
( ) Keseringan () Urgensi ( ) Nocturia - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Peristaltik usus : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea

2
 ( ) hipoperistaltik ( ) Hiperperistaltik
- Keluhan BAB saat ini :
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : Lunak
Massa : ( ) ada ( ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan
( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : (√) Malam (√ ) Siang
- Lama Tidur : Malam: 3 Jam
- Kebiasaan tidur : malam
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya,
- dipengaruhi oleh faktor :
- Lain-lain :
Masalah Keparawatan :
(√ ) gangguan pola tidur
Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m)
( ) Mur-mur ( ) gallop
- Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam rematik
( ) flebitis () kesemutan
- Lain-lain :
di :
Masalah keperawatan :
( )Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : ( ) TAK ( ) kelumpuhan
Siang : 10 menit - Penglihatan : (√ ) TAK ( ) masalah:
- Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- Perabaan : (√) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : tidak dapat bicara
Masalah Keparawatan :
( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : sadar dan orientasi baik Alergi/sensitivitas : -
Kesadaran : (√ ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya: -
() koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab: -
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

- kontak lensa : Perilaku resiko tinggi :- periksa : -

Transfuse darah/jumlah : - Kapan : -
- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di :
Gambaran reaksi : -
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor
Riwayat cedera kecelakaan : -
- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak (√ ) ya Masalah punggung : -

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Pembesaran nodus : -

Kekuatan umum : -
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : positif
Cara berjalan :
- Refleks tendom dalam bisep/trisep : positif

- Kernig sign : (√ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( √) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

3
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( ) Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : 12 tahun Pemeriksaan :

payudara/Penis/Testis :
- lamanya siklus : 4 hari
Kulit genetalia/Lest :
- Durasi : 28 hari
Masalah Keperawatan : Tidak ada
( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : tahun kawin - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri

- hidup dengan: keluarga ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar

( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Masalah-masalah kesahatan/stress : -
- Perubahan bicara :
- Cara mengatasi stress : -
- Adanya laringektomi :
- Orang Pendukung Lain : -
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai anak
lain :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
- Spiritual : ( ) TAK
Penyakit/Kondisi :
- Kegiatan keagamaan :
- Psikologis : ( √)Tak ( )gelisah ()Takut
- Lain-lain :
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh
( )Marah ()Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :
Masalah keperawatan :
( )kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk (√) hak dan kewajiban klien (√) tim /

4
 petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
-

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -

Obat-obatan jalanan / jamu : -
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

5
 A. DATA GENOGRAM

G1

85 83
G2 8 78 86
83 80

30 25 23 19

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Garis perkawinan

= Garis keturunan

= Pasien

= Perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal

Keterangan:

a. Generasi I : nenek pasien sudah meninggal.

b. Generasi II :orang tua pasien dari ibunya ada 4 bersaudara dan dari ayahnya ada 3
bersaudara,kemudian anak ke 2 dan ke tiga menikah hingga lahirlah anak ke 2 yaitu pasien itu sendiri
c. Generasi III: pasien anak ke 2 bernama nyonya “S”

6
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. ”S” Dx. Medik : Anemia

Umur : 25 Tahun Ruangan : Perawatan Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 03 November 2021

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan ia lemas - Pasien lemah

- Pasien mengatakan ia sering pusing - Pasien terpasangi infuse
- Pasien mengatakan ia kurang darah - Pasien bisa melakukan aktivitas seperti
mandi,buang air kecil dan lain sebagainya
- TTV : TD : 90/69 mm/Hg
N : 81 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,4 ºC
- Skala nyeri : sedang (5)
- TB : 150cm
-

7
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. ”S” Dx. Medik : Anemia

Umur : 25 tahun Ruangan : Perawatan Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 03 November 2021

MASALAH
No. DATA
KEPERAWATAN
1 4
2
1 DS : Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan ia pusing
- Pasien mengatakan sulit
tidur pada malam dan siang
hari
- Pasien mengatakan ia pusing
karena kurang darah
-

DO :
- Pasien lemah
- Pasien terpasangi infuse
- Pasien bisa melakukan
aktivitas seperti
mandi,buang air kecil dan
lain sebagainya
- TTV : TD : 90/69 mm/Hg
N : 81 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,4 ºC
- Skala nyeri : sedang (5)
- TB : 150 cm

2 DO : Intoleransi aktivitas
- Pasien lemah
- Pasien tidak dapat bergerak
sendiri
- Pasien terpasangi NGT
- Suhu :36,4 ºC

8
9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. ”S” Dx. Medik : Anemia

Umur : 25tahun Ruangan : Perawatan Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 03 November 2021

TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1 Nyeri kronik berhubungan dengan 03 November 2021
gangguan pola tidur

10
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. ”S” Dx. Medik : Anemia

Umur : 25 tahun Ruangan : Perawatan Kemuning
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 03 November 2021

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 2 3 4
1. Nyeri kronik Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, Manajemen nyeri
gangguan pola tidur maka diharapkan pola tidur Tindakan :
membaik dengan kriteria hasil : - Observasi
- Keluhan sulity tidur Identifikasi lokasi,
meningkat karakteristik, durasi,
- Keluhan istirahat tidak cukup frekuensi, kualitas dan
meningkat intensitas nyeri
- Keluhan pola tidur berubah ‘identifikasi skala nyeri
cukup meningkat - Terapeutik
Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Fasilitasi istirahat tidur
- Edukasi
Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesic, jika perlu
Pemberian analgesic
Tindakan :
- Observasi
Identifikasi factor risiko
troemboli vena
- Terapeutik
Pilih ukuran stocking yang
tepat
- Edukasi
Anjurkan melepas stocking
selama 30 menit pada setiap
shift
Intervensi pendukung :
Perawatan kenyamanan
Tindakan :
- Observasi
Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan

11
 - Terapeutik
Berikan posisi nyaman
Berikan kompres dingin atau
hangat
- Edukasi
Jelaskan mengenai kondisi
dan pilihan
terapi/pengobatan
- Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesic, antipruritas,
antihistamin, jika perlu
-

12
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia definisi dan
indikator diagnostik Edisi I, Cetakan III (revisi). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia, Jakarta Selatan

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia definisi dan
tindakan keperawatan Edisi I, Cetakan II. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia, Jakarta Selatan

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia definisi dan
kriteria hasil keperawatan Edisi I, Cetakan II. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia, Jakarta Selatan

Anggota IKAPI. (2017). Buku Ajar Patofisiologi. Buku Kedokteran EGC:Jakarta.

13