LAPORAN KASUS

PERAWATAN VIP ALAMANDA

RSUD POLEWALI MANDAR

NAMA : MUH. AYYUB

NIM : B0216315

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1
 FORMAT PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Tn “ A“ Ruang Rawat : Perawatan VIP Alamanda
Umur : 55 tahun No. Rekam Medik : 04-33-72
Pendidikan : S2 Tgl/Jam Masuk : 19 Desember 2020, 23.00 wita
Pekerjaan : PNS Tgl/Jam Pengambilan Data : 21 Desember 2020, 08.30 wita
Suku : Mandar Diagnosa Masuk : Dispepsia
Agama : Islam Cara masuk : () Berjalan () Kursi Roda (√ ) Brankar
Status perkawinan : Kawin Pindahan Dari : IGD
Alamat : Wonomulyo
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama Nyeri ulu hati
Keluhan saat ini Pada saat dikaji tanggal 21 desember 2020 jam 10.20 klien mengeluh nyeri ulu hati , mual.

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√) Ya
BB Sebelum Sakit : 68 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : -
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√) Ya
GCS : 15
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36 0C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri Skala Nyeri : 4 (0-10)

- Gambaran nyeri

- Penyebab :

- Qualitas nyeri : seperti pedis di daerah ulu hati

- Lokasi Nyeri : Ulu hati

- Skala nyeri : 4

- Time : 1-3 menit

- Durasi : hilang timbul

- Respon Emosional :

- Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
(√ ) Nyeri () Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 165 Cm BB : 67 kg - Kebiasaan mandi : 1 x/hari (membersihkan badan
- Kebiasaan makan : x/hari Teratur ( ) Tidak teratur (√) mengunakan kain basah/tisu basah)

2
 - Keluhan saat ini : - Cuci rambut :- x/minggu
( ) TAK (√ ) Tidak Nafsu makan (√ ) Mual ( ) Muntah - Kebiasaan gosok gigi : -x/hari
dengan frekuensi kali/hari - Kebersihan badan : (√) Bersih ( ) Kotor
()) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis
- Keadaan rambut : (√) Bersih () Kotor
(√) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan
- Keadaan kulit kepala : (√) Bersih () Kotor
pasien telat makan
- Keadaan kuku : (√) Pendek ( ) panjang (√) )Bersih ()Kotor
- Di sembuhkan dengan :
- Keadaan vulva/perineal : (√) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : tidak terdapat pembesaran tiroid
- Keluhan saat ini: (√) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal () luka
- Penampilan lidah : lidah tampak berwarna merah muda,
- Integritas kulit : (√) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
tidak terdapat massa dan lidah tampak lembap.
- Bunyi Usus : x/menit ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka bakar : tidak terdapat luka bakar
(√) terpasang Infus
(dimulai tgl : 19 Desember 2020 (Derajat/Persen)
Jenis cairan: RL - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
tpm : 20 tts/menit belakang tubuh
Dipasang di : Tangan kiri - Keadaan Luka: ( ) Bersih () Kotor
- Porsi makan yang di habiskan : 3-4 sendok makan / hari - Lain-lain :
- Makanan yang di sukai : -
- Diet :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : tidak ada Masalah Keperawatan :
(√ ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( )Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : 2000 cc/hari - Aktivitas waktu luang : tidak ada
Jenis : air putih Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : () Kering ( ) Tidak elastic (√) Baik - Kesulitan bergerak : (√) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku: melengkung sedikit dan lunak jika ditekan - Kekuatan otot :
Warna: merah muda 4 4
Pengisian kapiler : < 2 detik 4 4
- Mata cekung : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Tonus otot : normal
- Konjungtiva : normal
- Keluhan saat ini :
- Sklera : tidak terjadi perubahan warna
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Edema : (√) Tidak ( )Ya : Ka/Ki ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : () Tidak (√) Ya: 20 tts/menit Kelainan bentuk ekstremitas :
di : Tangan kiri - Pelaksanaan aktivitas : (√ ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
cairan : RL - Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan

()Penurunan volume cairan ( ) Kelebihan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 x/ hari BAK : 3-4 x/hari - Nadi : 92 x/menit Pernafasan : 22 x/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 120/70 mmHg
- Menggunakan diuretik : (√) tidak ( ) ya. - Bunyi Nafas : Vesikuler

3
- Keluhan BAK Saai ini : - Sirkulasi oksigenasi : (√ )TAK ( ) Pusing ( ) Sianosis
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
( ) Keseringan () Urgensi ( ) Nocturia - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Peristaltik usus : ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) hipoperistaltik ( ) Hiperperistaltik Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m)
- Keluhan BAB saat ini : ( ) Mur-mur ( ) gallop
( ) Belum pernah BAB selama di RS - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
- Abdomen : ( )Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam rematik
Lunak/keras : Lunak ( ) flebitis () kesemutan
Massa : ( ) ada (√ ) tidak ada - Lain-lain : Maag
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan Masalah keperawatan : Tidak ada
( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( )Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√) Malam (√) Siang - Refleksi : (√ ) TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 3 Jam Siang : 2 jam - Penglihatan : (√ ) TAK ( ) masalah:
- Kebiasaan tidur : teratur - Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak () Ya, - Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : - Perabaan : (√) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Lain-lain :
Masalah Keparawatan : Masalah Keparawatan :
(√ ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS
Status Mental : sadar dan orientasi baik
Kesadaran : () mengantuk ( ) letargi ( ) stupor
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi
( ) halusinasi afek (gambarkan) :
KEAMANAN
Alergi/sensitivitas : tidak ada
Perubahan system imun sebelumnya:
Penyebab:
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

- kontak lensa : tidak ada Perilaku resiko tinggi : periksa :

Transfuse darah/jumlah : Kapan :
- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : Gambaran reaksi :
Riwayat cedera kecelakaan :
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor
Masalah punggung :
- Facial drop : (√) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus :
Kekuatan umum : sedang
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :
Cara berjalan :
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : positif

- Refleks tendom dalam bisep/trisep : positif

4
- Kernig sign : (√ ) tidak () ya

- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya

-Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( ) Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : (√) tidak () ya Pria

- Gangguan Prostat :
- Penggunaan kondom :
- Sirkumsisi : () tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya
- Masalah-masalah/kesulitan seksual :

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : tahun Pemeriksaan :

payudara/Penis/Testis :
- lamanya siklus : hari Kulit genetalia/Lest :

-Durasi : hari
Masalah Keperawatan : Tidak ada
( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : tahun kawin -Sosiologis : (√) TAK ( ) menarik diri

- hidup dengan: istri dan anak (√) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Masalah-masalah kesahatan/stress : -
- Perubahan bicara :
- Cara mengatasi stress : -
- Adanya laringektomi :
- Orang Pendukung Lain : keluarga
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Peran Dalam Struktur K eluarga : kepala rumah tangga lain : Ya

- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Spiritual : (√) TAK

Penyakit/Kondisi : - Kegiatan keagamaan :
- Psikologis : (√ )Tak ( )gelisah ()Takut
- Lain-lain :
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif () acuh tak acuh
()Marah ()Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar

- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada
( )kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri

5
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk (√) hak dan kewajiban klien (√) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
Cinam digunakan
untuk mengobati
infeksi kulit dan
Cinam 1 gr /12 jam ya struktur kulit, infeksi
dalam perut, infeksi
ginekologi (infeksi
kelamin).
Omeprazole 1 vial /12 jam injeksi Untuk mengatasi
ganguan lambung,
seperti penyakit asam
lambung dan tukak
lambung
Santagesik 2A drips/6 jam injeksi Untuk mengatasi
nyeri akut atau kronik
berat
Furo 40 mg /hari Ya Untuk membantu
mengurangi cairan
berlebihan dalam
tubuh
Alprazolam 0,5 mg 3x1 ya Mengatasi gangguan
kecemasan dan
gangguan panik
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -
Obat-obatan jalanan / jamu : -
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke TD tinggi

6
 Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

A. DATA GENOGRAM

G1

G2

G3

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Garis perkawinan

= Garis keturunan

= Tinggal dalam satu rumah

= Pasien

= Perempuan meninggal

= Laki-laki meninggal

7
Keterangan:

a. Generasi I : Meninggal dunia akibat suatu sebab yang tidak diketahui

b. Generasi II : Pasien anak ke 3 dari 4 bersaudara, saudara pasien yang masih hidup semua, pasien
berusia 5 tahun. istri pasien mempunyai saudara 3 orang dan satu orang sudah meninggal dunia

c. Generasi III :Pasien mempunyai 3 anak, 2 laki-laki 1 perempuan, 3 anak masih hidup. Pasien
tinggal bersama istri dan 3 orang anaknya.

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

PARAMETER HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hematologi lengkap

Darah rutin

WBC H 14.3 10ˆ 3/UL 4.0- 10.0

RBC 4.51 10ˆ 6/UL 4.50- 6.20
HB 14.2 g/dL 13.0- 17.0
HCT 42.7 % 40.1 – 51.0
MCV H 94.7 FL 79.0 – 92.2
MCH 31.5 Pg 25.6 – 32.2
MCHC 33.3 g/L 32.2 – 36.5
PLT 225 10ˆ 3/u1 150 – 400
RDW- SD L 13.0 fL 37 – 54
PDW Negatif Fl 10.0 – 18.0
MPV L 8.0 fL 9.0 – 13.0
P-LCR Negatif % 13.0 – 43.0
HITUNG JENIS
Neutrofil H 87.5 % 50 – 70
Limfosit L 10.0 % 20 – 40
MXD L 2.5 % 4.0 – 10.0
KIMIA DARAH
Glukosa sewaktu H 174 mg/dL < 140
IMUNOLOGI
RDT COV-19 IgM Non reaktif Non reaktif
RDT COV-19 IgG Non reaktif Non reaktif

8
Foto hasil EKG pada Tn. A

9
Foto hasil THORAX pada Tn “ K”

DATA FOKUS

10
Nama Pasien : Tn. ”A” Dx. Medik : Dispepsia
Umur : 55 tahun Ruangan : Perawatan VIP Alamanda
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 21 Desember 2020

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan nyeri ulu hati - Pasien tampak lemah

- Pasien mengatakan nyeri seperti pedis - Wajah klien tampak meringis

pada daerah ulu hati - Skala nyeri : 4
- Pasien mengatakan nyerinya hilang - TB : 165
timbul
- BB sebelum sakit : 68
- Pasien mengatakan mual
- BB saat sakit : 67
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- TTV : TD : 120/70 mmHg
- Pasien mengatakan susah tidur N : 92 x/menit
S : 36 °C
P : 22 x/menit

ANALISA DATA

11
Nama Pasien : Tn. ”A” Dx. Medik : Dispepsia
Umur : 55 tahun Ruangan : Perawatan VIP Alamanda
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 21 Desember 2020

MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
3
1 4
2
1 DS : dispepsia Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
ulu hati peradangan pada
epigastrium
- Pasien mengatakan nyeri
seperti pedis pada daerah
pelepasan mediator
ulu hati
- Pasien mengatakan nyeri dipersepsikan
nyerinya hilang timbul
DO : nyeri akut
- Wajah klien tampak
meringis
- Skala nyeri : 4

- TTV : TD : 120/70 mmHg

N : 92 x/menit
S : 36 °C
P : 22 x/menit
-

2 DS : proses Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan nutrisi kurang dari
mual ketidak adekuatan kerja kebutuhan tubuh
insulin dalam tubuh
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
metabolisme zat makanan
DO : tidak sempurna
- Pasien tampak lemah

- BB sebelum sakit : 68 ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh
- BB saat sakit : 67

12
3. DS : nyeri Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan susah
tidur klien terjaga
DO :
- Klien tampak lemah

klien sulit tidur

13
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN. ”A” Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 55 tahun Ruangan : Perawatan VIP Alamanda
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 21 Desember 2020

No TGL TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
. DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri b/d iritasi pada mukosa 19 Desember 2020
lambung

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang 19 Desember 2020

dari kebutuhan tubuh b/d intake
yang tidak adekuat

3. Gangguan pola tidur berhubungan

dengan adanya nyeri 19 Desember 2020

14
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN. ”A” Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 55 tahun Ruangan : Perawatan VIP Alamanda
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 21 Desember 2020

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1. Nyeri b/d iritasi Setelah dilakukan intervensi 1. observasi TTV tiap 24 jam
pada mukosa
keperawatan selama 2 x24 jam, 2. kaji tingkat nyeri beratnya
lambung
maka diharapkan nyeri teratasi (0-10)
dengan kriteria hasil : 3. berikan istirahat dengan
- Mampu mengontrol posisi semifowler
nyeri 4. anjurkan klien untuk

- Rasa nyeri berkurang menghindari makanan yang

dapat meningkatkan kerja
- Mampu mengenali nyeri
asam lambung
(skala, intensitas,
5. diskusikan dan ajarkan
frekuensi dan tanda
teknik relaksasi.
nyeri)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang

15
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi 1. anjurkan keluarga untuk
nutrisi kurang dari keperawatan selama 2 x24 jam memberikan makanan sedikit
kebutuhan tubuh b/d maka diharapkan
intake yang tidak tapi sering
ketidakseimbangan nutrisi
adekuat
kurang dari kebutuhan tubuh 2. hindari makanan yang terlalu
dapat teratasi dengan kriteria pedis
hasil:
3. berikan makanan salingan
- Nafsu makan bertambah
4. berikan HE pada keluarga
- Porsi makan dihabiskan
- Menunjukkan tentang pentingnya nutrisi.
peningkatan fungsi
pengecapan dan menelan

16
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam
adanya nyeri maka diharapkan gangguan pola
tidur pasien dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Jumlah jam tidur dalam
batas normal (6-8
jam/hari)
- Pola tidur, kualitas tidur
dalam batas normal
- Perasaan segar sesudah
tidur atau istirahat
- Mampu
mengidentifikasikan hal-
hal yang meningkatkan
tidur
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
1. monitor jumlah dan kualitas
tidur klien
2. menginstruksikan pasien
untuk tidur pada waktunya
3. mengidentifikasi penyebab
kekurangan tidur pasien
4. diskusi dengan pasien dan
keluarga pasien untuk
meningkatkan teknik tidur
5. menentukan pola tidur
pasien
6. bantu untuk membuang
faktor stess sebelum tiba
waktu tidur
7. ciptakan lingkungan yang
aman untuk klien
8. berikan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman
9. berikan posisi tidur yang
membuat klien nyaman
10. kontrol kebisingan
11. atur pencahayaan
12. batasi pengunjung
13. berikan satu ruangan jika
diindikasikan
17
Nama Pasien : Tn. ”A” Dx. Medik : Dispepsia
Umur : 55 tahun Ruangan : Perawatan VIP Alamanda
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 21 Desember 2020

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 08.20- 1. Mengobservasi TTV klien dengan Tanggal 21 Desember 2020
08.35 hasil: Jam : 08.20
S: pasien mengatakan masih
- TD : 120/70 mmHg merasakan nyeri pada daerah ulu
hati
N : 92 x/menit O: skala nyeri 3
S : 36 °C A: masalah keperawatan belum
P : 22 x/menit teratasi
P: lanjutkan intervensi
2. mengkaji tingkat nyeri klien dengan hasil : - Berikan istirahat dengan
- Klien mengatakan nyeri dirasakan posisi semifowler
pada skala 3 (sedang)

08.40 – 1. menganjurkan keluarga klien untuk Tanggal 21 Desember 2020

08.55
memberi makan sedikit tapi sering
dengan hasil :
- Nafsu makan klien dapat
bertambah
2. menghindari memberikan makanan
yang pedis dengan hasil :
- Tidak adanya rasa nyeri pada ulu
hati saat makan
Jam : 08.40
S : pasien mengatakan nafsu
makannya sedikit bertambah
O : porsi makan tidak dihabiskan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memberikan makanan
selingan.

09.00- 1. Menetapkan jadwal tidur rutin Tanggal 21 Desember 2020

09.15
Hasil : pasien ingin mengikuti instruksi Jam : 09.00
S : pasien mengatakan mengerti
tentang intruksi yang diberikan
O : pasien tampak belum mengikuti
semua instruksi yang diberikan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

18
 - Pantau pola tidur pasien dan
catat hubungan faktor-faktor
fisik atau faktor psikologis
yang dapat mengganggu pola
tidur

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

19
Nama Pasien : Tn. ”A” Dx. Medik : Dispepsia
Umur : 55 tahun Ruangan : Perawatan VIP Alamanda
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 22 Desember 2020
No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 O8.20 – 1. Mengobservasi TTV klien dengan Tanggal : 22 Desember 2020
08.35 hasil: Jam : 08.20
S: pasien mengatakan masih
- TD : 120/70 mmHg merasakan nyeri pada daerah ulu
hati
N : 92 x/menit O: pasien memlakukan posisi
S : 36 °C semifowler
P : 22 x/menit A: masalah keperawatan belum
teratasi
2. mengkaji tingkat nyeri klien dengan hasil : P: lanjutkan intervensi
- Klien mengatakan nyeri dirasakan - Membantu pasien
melakukan teknik
pada skala 3 (sedang)
relaksasi
3. memberikan istirahat dengan posisi
semifowler dengan hasil :
- Klien merasa nyaman
08.40 – 1. menganjurkan keluarga klien untuk Tanggal : 22 November 2020
08.55
memberi makan sedikit tapi sering Jam : 08.40
dengan hasil : S : pasien mengatakan nafsu
- Nafsu makan klien dapat makannya sedikit bertambah
bertambah O : pasien masih belum
2. menghindari memberikan makanan menghabiskan porsi makannya
yang pedis dengan hasil : A : masalah belum teratasi
- Tidak adanya rasa nyeri pada ulu P : lanjutkan intervensi
hati saat makan - Berikan HE pada keluarga
3. memberikan makanan selingan dengan tentang pentingnya nutrisi.
hasil :
- Dapat memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
09.00- 1. Menetapkan jadwal tidur rutin Tanggal : 22 November 2020
09.20
Hasil : pasien ingin mengikuti instruksi Jam : 09.00
2. Melakukan prosedur untuk S : pasien mengatakan belum mampu
meningkatkan kenyamanan mengikuti jadwal tidur
Hasil : agar pasien mampu membangun O : pasien tampak masih susah tidur
pola tidur yang sesuai A : masalah belum teratasi

20
P : lanjutkan intervensi
- Jelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang pentingnya
jam tidur berhubungan dengan
kesehatan pasien.

21
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. ”A” Dx. Medik : Dispepsia

Umur : 55 tahun Ruangan : Perawatan VIP Alamanda
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal : 23 Desember 2020
No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
1 21.20 – 1. Mengobservasi TTV klien dengan Tanggal : 23 Desember 2020
21.35 hasil: Jam : 21.20
S: pasien mengatakan masih
- TD : 120/70 mmHg merasakan nyeri pada daerah ulu
hati
N : 92 x/menit O: pasien merasa nyaman pada posisi
S : 36 °C semifowler
P : 22 x/menit A: masalah keperawatan belum
teratasi
2. mengkaji tingkat nyeri klien dengan hasil : P: lanjutkan intervensi
- Klien mengatakan nyeri dirasakan - Kolaborasi pemberian
obat pereda nyeri
pada skala 3 (sedang)
3. memberikan istirahat dengan posisi
semifowler dengan hasil :
- Klien merasa nyaman
4. mengajarkan teknik relaksasi dengan
hasil :
- Klien merasa rileks
21.40 – 1. menganjurkan keluarga klien untuk Tanggal : 23 November 2020
21.55
memberi makan sedikit tapi sering Jam : 21.40
dengan hasil : S : pasien mengatakan nafsu
- Nafsu makan klien dapat makannya sedikit bertambah
bertambah O : pasien masih belum
2. menghindari memberikan makanan menghabiskan porsi makannya
yang pedis dengan hasil : A : masalah belum teratasi
- Tidak adanya rasa nyeri pada ulu P : lanjutkan intervensi
hati saat makan - Kolaborasi dengan ahli gizi
3. memberikan makanan selingan dengan
hasil :
- Dapat memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
4. memberikan HE pada keluarga tentang
pentingnya nutrisi dengan hasil :
- Membantu pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien
22.00- 1. Menetapkan jadwal tidur rutin Tanggal : 23 November 2020

22
22.20 Hasil : pasien ingin mengikuti instruksi
2. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
Hasil : agar pasien mampu membangun
pola tidur yang sesuai
3. menjelaskan kepada pasien dan
keluarga pasien tentang pentingnya jam
tidur berhubungan dengan kesehatan
pasien
Hasil : pasien dan keluarga pasien
mulai mengerti tentang
pentingnya jam tidur bagi
kesehatan pasien
Jam : 22.00
S : pasien mengatakan belum mampu
mengikuti jadwal tidur
O : pasien tampak masih susah tidur
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Menetapkan jadwal tidur rutin
untuk pasien
23