TUGAS PENGKAJIAN

Tugas Ini Disusun Sebagai Tugas Individumata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen Pengampuh : Hermin Husaeni, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Nama : Nita Narullita

Kelas : B
Nim : B0218322

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI S1 KEPEREAWATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
DENGAN MASALAH KOMUNIKASI, PSIKO, SOSIAL DAN SPIRITUAL
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Sitti Amanah
Tempat Tanggal Lahir : Palece, 5 september 1946
Umur : 70
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wirausaha
Suku/Bangsa : mandar
Diagnosa Medik :-
Nomor Rekam Medik :-
B. Status Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama : sakit kepala dan gatal-gatal
2. Riwayat Keluhan Utama: klien mengatakan gatal-gatal di bagian tangan kanan
karena faoktor alergi
C. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 130 mmHg
Nadi : 63 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36oC
2. Palpitasi/Takikardia : ( ) Ya ( √) Tidak
3. Tremor : ( ) Ya ( √ ) Tidak
4. Diaforesis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
5. Muka tampak pucat : ( ) Ya ( √ ) Tidak
6. Perubahan Struktur/Bentuk Tubuh:
( √ ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan .................
7. Perubahan Fungsi Tubuh
 ( √ ) Tidak ada ( ) Ada, Sebutkan .................
D. Penampilan Umum
1. Penampilan fisik klien menandakan adanya gangguan fungsi psikologik:
⃞ Tampak Gelisah ⃞ Kontak mata buruk ⃞ Tampak Panik
⃞ Tampak Tegang ⃞ Sedih √⃞ Kesepian
⃞ Pusing ⃞ Menangis √⃞ Postur tubuh
menunduk
⃞ Suara Bergetar ⃞ Marah ⃞ Sulit berkonsentrasi
⃞ Lesu/Tidak Bergairah ⃞ Pasif
-
2. Apakah gaya berjalan, postur tubuh dan ekspresi muka menandakan adanya
gangguan psikologik ? tidak ada tanda-tanda yang terlihat
3. Apakah ada tanda – tanda tardive dyskineksia atau efek yang kurang baik akibat
medikasi? Tidak ada tanda-tanda yang terlihat
4. Pemenuhan kebutuhan dasar: ( ) Mandiri ( √ ) Parsial ( ) Total
5. Jenis aktifitas yang perlu dibantu : -
6. Lain-lain : beliu sangat behagia ketika ada tamu datang dirumahnya

E. Tidur dan IStirahat

1. Kebiasaan tidur : (√ ) Malam ( √) Siang
2. Lama Tidur : Malam : 9/8Jam Siang : 2/3 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur : ( ) tidak ada (√ ) Ya, Sebutkan menjual dirumah,
menonton bersama keluarga, dan makan bersama
4. Kebiasaan saat tidur : ( √ ) tidak ada ( ) Ya, Sebutkan...
5. dipengaruhi oleh faktor :
6. Pola Mimpi : (√ ) Tidak ada Kelainan ( ) Berubah ( ) Buruk
7. Lain-lain : -
F. Fungsi Afektif
1. Bagaimana perasaan klien saat ini ?
Klien mengatakan merasa baik bersama keluarga, anak dan cucunya karena suami
klien tersebut telah meninggal sehinggaa klien tidak terlalu merasa kesepian, klien
merasa bangga karena diusianya yang sudah tua tetapi tidak memiliki masalah
kesehatan seperti pada lansia pada umumnya, hanya saja biasa merasa sakit kepala
dan gatal saat ini di bagian tangannya.
 2. Apakah ada faktor –faktor yang mengakibatkan cemas pada klien seperti : kondisi
patologik, pengobatan atau intervensi yang berpengaruh pada sistem saraf pusat ?
Tidak ada
3. Cara yang dilakukan oleh klien untuk mengatasi perasaannya yang tidak seperti
biasanya ?
Klien mengatakan ketika dia merasakan perasaan tidak seprti biasanya ia akan
menghibur diri nya dengan bercanda dengan anak dan cucunya.
4. Apakah ada hal yang ingin didiskusikan mengenai perasaaan klien ?
Tidak
5. Apakah fungsi afektif yang ditunjukkan klien saat ini?
Tidak ada
6. Lain-Lain: tidak ada
G. Interaksi Sosial
1. Lama perkawinan : 35 tahun , hidup dengan: suami
2. Masalah-masalah kesehatan/stress : -
Cara mengatasi stress : -
Orang Pendukung Lain : -
Peran Dalam Struktur Keluarga : -
Kemampuan memenuhi peran yang diharapkan:
( ) Mampu ( ) Menurun ( ) Tidak mampu
Mengungkapkan tidak dapat mengatasi masalah: ( ) Ya ( √ ) Tidak
3. Meninggalkan lawan bicara: ( ) Ya ( √) Tidak
4. Pola Interaksi dengan keluarga: ( ) Tertutup ( √) Terbuka
5. Pola Interaksi dengan masyarakat/komunitas: ( ) Tertutup ( √ ) Terbuka
6. Lain-Lain : klien sangat ramah dengan orang disekitarnya sehingga banyak orang
yang menyukainya

H. Orientasi
1. Orang :
a. Siapakah nama anda? Ny. Sitti amanah
b. Siapakah nama anak anda ? Suharman
c. Siapakah nama istri/ suami anda ?Ny. siti amanah/ baddu
 2. Waktu
a. Jam berapa sekarang ? 14:00
b. Kapan waktu anda makan pagi ? 09:00/10:00
c. Hari apa sekarang ? Hari sabtu
d. Bulan apa sekarang ? 11/november
3. Tempat
a. Dimanaka saudara saat ini ?dirumah(Palece)
b. Dimanakah alamat saudara ? palece
c. Apa nama kota ini ? POlewali
d. Apakah nama tempat ini ? palece tinambung
I. Spiritual
Pada pengkaian spiritual ini, sebaiknya dilakukan wawancara dan observasi langsung
kepada pasien jika tidak memungkinkan maka boleh mendapatkan informasi dari
keluarga terdekat yang seantiasa bersama dengan pasien.
1. Apakah anda merasa keimanan anda dapat membantu anda?, jika “Ya” Dengan
cara apa keimanan tersebut membantuk.
Dengan cara sholat dan meminta doa kepada Allah, selain itu klien baranggapan
dengan berzikir merupakan salah satu pendekatan dengan Allah yang maha kuasa.
2. Bagaimana saya dapat membantu anda menjalankan keimanan anda?
Klien melakukannya dengan sendiri
3. Apakah anda menginginkan kunjungan dari penasihat spiritual?
Klien mengatakan sering mendengarkan ceramah di mesjid
4. Tolong beritahu saya tentang aktifitas agama tertentu yang penting bagi anda?
Sholat 5 waktu dan berpuasa
5. Observasi hal berikut:
a. Tentukan konsep ketuhanan pasien dengan mengamati buku-buku yang ada
disamping tempat tidur atau program televisi yang dilihat pasien
b. Tentukan sumber-sumber harapan dan kekuatan pasien?, catat siapa yang
paling banyak diperbincangkan oleh pasien
c. Amati apakah pasien sedang berdoa ketika memasuki ruangan, sebelum makan
atau saat melakukan kegiatan sehari-hari
d. Amati barang-barang atau literatur keagamaan?
 e. Dengarkan pandangan-pandangan pasien tentang hbungan antara
kepercayaan spiritual dan kondisi kesehatannya terutama untuk pernyataan “
“Mengapa Tuhan membeiarkan hl ini menimpa saya?” atau Jika saya beriman,
saya pasti akan sembuh”

J. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Instrumen ini berfungsi untuk menilai kemampuan kognitif lansia
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020
Hari : sabtu
Musim : hujan
Bulan : 11 Tanggal : 21

Jumlah pertanyaan diatas adalah 5, sehingga

nilai jawaban sesuai dengan jawaban yang
benar

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara: Indonesia
Panti :-
Propinsi: Sulawesi barat
Wisma: -
Kabupaten/kota : Polewali

Jumlah pertanyaan diatas adalah 5, sehingga

nilai jawaban sesuai dengan jawaban yang
benar

3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,

kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

Jumlah pertanyaan diatas adalah 3, sehingga

nilai jawaban sesuai dengan jawaban yang
benar

4 Perhatian dan 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100

kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 67

Jumlah pertanyaan diatas adalah 5, sehingga

nilai jawaban sesuai dengan jawaban yang
benar
 5 Mengingat
6 Bahasa
3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Kasur
2). Sarung
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 23
Interpretasi hasil :
24 – 30: tidak ada gangguan kognitif
18 – 23: gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : klien mengalami gangguan kognitif sedang
Tuliskan kesimpulan hasil pemeriksaan sesuai total nilai yang didapatkan, misalnya jika skor
pasien 22 maka kesimpulan diisi dengan : Gangguan Kognitif sedang

K. The Geriatric Depresion scale ( GDS )

Instrumen ini berfungsi untuk mengukur tingkat depresi yang dialami oleh lansia
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
 8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 2
Interpretasi :
Jika diperoleh skor 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

L. APGAR Lansia
Instrumen ini berfungsi untuk mengukur tingkat hubungan klien denfn keluarganya,
memberikan informasi tentang pendukung lansia dalam keluarga atau diluar keluarga,
mengukur tingkat kepuasan lansia terhadap keluarga
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 1
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
 menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

M. Karakteristik Bicara
1. Apakah klien dapat menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan ? ya
2. Apakah jeda bicara normal, lambat atau cepat ? normal
3. Apakah nada suara menunjukan perasaan tertentu seperti marah, bermusuhan,
sedih, putus asa, dll ? ya
4. Apakah suara terdengar lembut atau keras ? lembut
5. Apakah ada kesulitan artikulasi ? tidak ada
6. Apakah kalimat – kalimat yang diucapkan lansia koheren ?
7. Apakah terdapat faktor – faktor dibawah ini yang dapat berpengaruh terhadap
karakteristik bicara seperti : mulut kering, ompong, adanya efek medikasi atau
alcohol ? tidak ada
8. Apakah ada tanda – tanda agnosia, pengulangan kata atau aphasia ? tidak ada
Dokumentasi Pengkajian
II. ANALISIS DATA
No Data Masalah Keperawatan Penyebab
1 DS:
- Klien mengatakan sakit
kepala
- Klien mengatakan gatal-
gatal di tangannya
DO: Nyeri akut Agen pencedera
- Klien tampak meringis fisiologi
- Tekanan darag 130/80
- Nadi 63X/menit
- Pernpasan 18X/menit
- Suhu 36,5C

2 DS:
- Klien mengatakan gatal-
gatal di bagian tangannya Gangguan integritas kulit Perubahan status
D0: nurtisi
- Tampak merah pada tangan
klien
3 DS:
- Klien mengatakan Merasa
gatal
DO: Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit
- Klien tampak mengaruk-
garuk tangannya
- Klien nampak gelisa

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan
 dengan agen pencedera 23 November 2020
fisiologi
2 Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan 23 November 2020
perubahan status nutrisi
3 Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan 23 November 2020
gejala penyakit

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera intervensi 2X24 jam , Observasi :
fisiologi maka tingkat nyeri 1. Identifikasi respons nyeri
menurun dengan kriteria non verbal
hasil: 2. Monitor efek penggunaan
- keluhan nyeri analgetik
menurun Terapeutik :
- meringis menurun 1. Berikan teknik
nonfarmakologis
Edukasi :
1. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2. Anjurkan diet yang
diprogramkan

2 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit

berhubungan dengan intervensi 2X24 jam maka Observasi :
perubahan status nutrisi gangguan integritas kulit 1. Identifikasi penyebab
menurun dengan kriteria gangguan integritas
hasil : kulit
- Kemerahan Terapeutik :
menurun 1. Gunakan produk
 - Nyeri menurun berbahan
ringan/alami dan
hipoalergi pada kulit
kering
Edukasi
1. Anjurkan untuk
menggunakan
pelembab
2. Anjurkan untuk
meningkatkan asupan
nutrisi
3 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan intervensi selama 2X24 Observasi :
gejala penyakit jam maka rasa nyaman 3. Identifikasi respons nyeri
meningkat dengan kriteria non verbal
hasil : 4. Monitor efek penggunaan
- Keluhanan tidak analgetik
nyaman menurun Terapeutik :
- Gelisah menurun 2. Berikan teknik
- Gatal menurun nonfarmakologis
- Merintih menurun Edukasi :
3. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
4. Anjurkan diet yang
diprogramkan

V. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
1 Nyeri akut Observasi :
1. mengidentifikasi respons
nyeri non verbal

2 Gangguan integritas kulit
3 Gangguan rasa nyaman
2. memonitor efek
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. memberikan teknik
nonfarmakologis
Edukasi :
2. menjelaskan strategi
meredakan nyeri
3. menganjurkan diet yang
diprogramkan
Observasi :
1. mengidentifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
Terapeutik :
1. menggunakan produk
berbahan ringan/alami dan
hipoalergi pada kulit kering
Edukasi
1. menganjurkan untuk
menggunakan pelembab
2. menganjurkan untuk
meningkatkan asupan
nutrisi
Observasi :
1. mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
2. memonitor efek
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. memberikan teknik
nonfarmakologis
Edukasi :
1. menjelaskan strategi
meredakan nyeri
2. menganjurkan diet yang
diprogramkan