LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn.D (67 thn ) Diruang ICU

RSUD KABUPATEN CIAMIS
I. Pengkajian
A. Identitas
Nama

: Tn.D

Umur

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Agama

: Islam

No medrek

: 451714

Tgl Masuk

: 28-09-2016

Tgl Pengkajian

: 29-09-2016

Diagnosa Medis : AMI

Alamat

: Sukamulya 08/18 Sukadana Ciamis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny.E

Umur

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan
Pekerjaan

: SMP
: IRT

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat

: Sukamulya 08/18 Sukadana Ciamis

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyri dada sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri seperti tertekan pada dada
sebelah kiri yang muncul secara tiba-tiba dan menjalar ke
bahu serta punggung dan disertai akral dingin, sesak nafas dan nyeri menetap
dengan atau tanpa aktivitas. Setelah minum obat anti nyeri, kondisi pasien
mulai membaik, namun 3,5 jam pasien mengatakan nyeri timbul kembali.
Pasien mengeluh nyeri berat pada dada sebelah kiri seperti tertekan yang
menetap dengan atau tanpa aktivitas, menjalar ke bahu dan punggung kiri
dengan skala 5, selama 15 menit.. Setelah kondisi pasien mulai stabil pasien
lalu dipindah ke ruang ICU. Pada saat dikaji tanggal 29-09-16 klien
mengatakan nyeri dada sebelah kiri seperti tertekan yang disertai sesek nafas,
mual dan muntah.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya
dengan penyakit yang sama.
4. Riwayat penyakit keluarga
Menurut keluarga klien mengatakan keluarga memiliki riwayat turunan
penyakit Diabetes militus.
D. Riwayat ADL
NO
1

AKTIVITAS
Nutrisi
a.
Makan
Frekuensi
Nafsu makan
Jenis
b.

Minum
Jenis
Jumlah

Eliminasi
BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
BAK
Frekuensi

SEBELUM SAKIT

2 x/hari porsi kecil

Baik, 1 porsi habis
Nasi,lauk
sayuran

SETELAH SAKIT

3x/hari porsi kecil

Baik, 1 porsi habis

pauk,

Air putih,air teh dan kopi

5-6 gelas/hari

Nasi, sayur bayam,

tahu, ayam, pisang.
Air putih dan air teh
4 gelas /hari

1 x/hari
Lembek
Kuning

1 x/hari
Lembek
Kuning

3-4 x/hari

Terpasang DC (Dower

Warna
Istirahat tidur

Siang
Malam
Kualitas

4
a.
b.
c.
d.
5

Personal hygine
Mandi
Keramas
Gosok gigi
Gunting kuku
Aktivitas

Catheter)
Kuning jernih

Kuning jernih

Tidak/jarang
siang
21.00-05.00
Nyenyak

tidur

Jarang
00.00-04.00
Sering
terbangun
karena sesak

2 x/ hari
3x / minggu
2 x / hari
Kalau panjang
Sehari-hari
klien
bekerja
dan
mengerjakan pekerjaan
rumah tangga seperti :
memasak dan mencuci

diseka tanpa sabun

Belum
1x/hari
Belum
Klien hanya tidur di
tempat tidur

E. Data psikologis
Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan
emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang
keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya
F. Data sosial
Klien dalam kesehariannya mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan
hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin
dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim
kesehatan tampak baik

G. Data spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu.
Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien
hanya bisa berusaha dan berdoa
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak lemah
2. Tanda umum pasien

TD
Nadi
RR
Suhu

:100/60 mmHg
:94x/menit
: 24x/menit
: 36 0 C

3. Kesadaran
Composmentis, GCS 15
4. Sistem pernafasan

Hidung
: Simetris kiri dan kanan, pernafasan cuping hidung
Sekret
: Tidak terdapat sekret
Polio
: Tidak ada
Leher
: Pembesaran kelenjar, tidak ada
Tumor
: Tidak ada
Dada
:
bentuk dada : simetris
Gerakan dada ( kiri dan kanan)
Perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversal
Suara nafas : vesikuler
Otot bantu pernafasan : nasal canul

5. Sistem cardiovaskuler

Konjungtiva anemia, bibir pucat, arteri karotis lemah, tekanan vena

jugularis tidak meninggi.
Ukuran jantung tidak terkaji
Suara jantung tidak terkaji

6. Sistem pencernaan
Bibir
: pucat
Mulut
: kamampuan menelan baik
Gaster
: membesar.
Feses
: tidak encer
7. Sistem indra
Mata
Sklera
: Tidak ikterus
Konjungtiva
: Anemis
Alis
: Ada
Lapang pandang : Normal
Hidung
Penciuman
: Baik
Perih dihidung
: Tidak ada
Mimisan
: Tidak adaSecret
Telinga
Keadaan dalam telinga : simetris kiri dan kanan
Serumen
: Tidak ada
Fungsi pendengaran: Normal
Membran timpani : -

: Sekret tidak ada

8. Sistem saraf

Fungsi cerebral
:
Status mental orientasi : Baik
Daya ingat
: Baik
Bahasa
: Baik
Bicara
: Ekspresif

Fungsi cranial
:
Nervus I
membedakan bau
Nervus II
Nervus III,IV,VI
Nervus V
Nervus VII
Nervus VIII
Nervus IX
Nervus X
Nervus XI
tidak ada
Nervus XII
kekiri dan ke kanan
Fungsi motorik
:

: Olfaktorius (fungsi penciuman) klien dapat

: Visus baik,lapang pandang baik
: Gerakan bola mata baik, pupil isokor
: Sensorik ada, kontraksi tonus otot baik
: Sensorik baik, otonomi baik, motorik baik
: Pendengaran baik, keseimbangan baik
: Saraf glosofaringeus
: Gerakan ovula baik, rangsangan menelan baik
: Sternokledomatoideus tidak ada, Trapexius
: Gerakan lidah, klien dapat menggerakan lidah

Massa otot baik, tonus otot baik, kekuatan otot terbatas

Fungsi sensorik
:
Suhu : 36C
Nyeri : sedang (6) menggunakan skala nyeri 1-10
Getaran : tidak ada
Fungsi cerebellum :

Koordinasi baik, keseimbangan baik

9. Sistem muskuloskeletal
Kepala : kepala simetris, gerakan kepala baik
Vertebrata : scoliosis , lordosis, kifosis , penurunan ROM, penurunan
fungsi gerakan
Lutut : bengkak : ada, gerakan : kurang baik
Kaki : bengkak
Tangan : Bengkak tidak ada, gerakan kurang baik.

10. Sistem integuman

Rambut :
Warna
: hitam
Temperatur
:Mudah dicabut : Tidak

Kulit :
Warna
Temperatur
Kelembaban
Bulu kulit
Erupsi
Tahi lalat
Ruam

: Hitam
:: lembab
: ada
:::-

11. Sistem endokrin

Kelenjar tiroid : baik

Ekskresi urine : normal
Suhu tubuh yang tidak seimbang : tidak
Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : negatif

12. Sistem perkemihan

Oedema palpebra : ada

Moon face : tidak
Keadaan kandung kemih : normal
Nocturia (mikturisi pada malam hari) : tidak
Dysuria (berkemih yang nyeri) : tidak
Kencing batu : tidak
Penyakit hubunga seksual : tidak

13. Sistem imun

Alergi : tidak pernah alergi

Penyakit yang berhubungan
fluernafasan

I. Data penunjang
1. Laboratorium
28-09-2016
Hematologi :
-

Hemoglobin : 12,8 g/dl

Hematokrit : 38,3 %
Leukosit : 8,7 10*3/uL
Trombosit : 232 10*3/uL

Kimia darah :

dengan

perubahan

cuaca

yaitu

Ureum

: 139 mg/dl

Kreatinin

: 6,42 mg/dl

03-08-2016
-

Hematologi :
Hemoglobin : 11,9 g/dl
Hematokrit : 34,4 %

Leukosit

: 20,1 3/uL

Trombosit

: 286 10*3/uL

Eritrosit

: 4,47 juta/uL

Kimia darah :
Gula Darah Sewaktu : 135 mg/dl
Kolesterol Total : 156 mg/dl
Kolesterol HDL: 71 mg/dl
Kolesterol LDL : 35,6 mg/dl
Trigliserida : 247 mg/dl
CKMB

: 56 u/L/ 37^0 C

2. Therpy
Th/ :
-

Inf D5% : RL 20 gtt/m

Ceftriaxone 2x1

Ranitidine 2x1

Aspilet 1x1

CPG 1x1

ISDN 2x1

Tyarit 2x1

Ulsafat syr 3x1

Ondancentrone 8mg 3x1

II. Analisa Data

Data
DS :
Klien mengeluh nyeri dada
kiri seperti ditekan dengan
skala nyeri 6 (rentang 010 )
DO :
Ekspresi wajah tegang
Klien tampak meringis
kesakitan menahan sakit
TD : 100 / 60 mmHg
Nadi : 94 x/menit
DS :
-

Pasien mengatakan nyeri

menetap tanpa atau
dengan aktivitas

Pasien mengatakan nyeri

seperti tertekan

Klien mengatakan sesek

napas

Etiologi
Iskemia otot jantung

Masalah keperawatan
Nyeri akut

Aliran arteri terhambat

Perfusi jaringan (perifer

dan kardiopulmunal)
tidak efektif

DO :
-

Nafas pendek

Klien tampak lemah

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
2. Perfusi jaringan (perifer, kardiopulmonar) tidak efektif berhubungan dengan aliran
arteri terhambat

IV. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan

Tujuan dan Kiteria hasil

Intervensi
NOC :
NIC :
1.
Lakukan pengkajian

Pain Level,
nyeri
secara

pain control,
komprehensif termasuk

comfort level
lokasi,
karakteristik,
Setelah dilakukan tinfakan
durasi,
frekuensi,
keperawatan
selama
.
DS:
kualitas
dan
faktor
Pasien tidak mengalami nyeri,
presipitasi

Laporan secara
dengan kriteria hasil:
2.
Kaji tipe dan sumber
verbal

Mampu
mengontrol
nyeri untuk menentukan
DO:
nyeri (tahu penyebab
intervensi

Posisi untuk
nyeri,
mampu
3.
Ajarkan tentang teknik
menahan nyeri
menggunakan
tehnik
non farmakologi: napas

Tingkah laku berhatinonfarmakologi

untuk
dala, relaksasi, distraksi,
hati
mengurangi
nyeri,
kompres hangat/ dingin

Gangguan tidur
mencari bantuan)
4.
Berikan
analgetik
(mata sayu, tampak

Melaporkan
bahwa
untuk mengurangi nyeri:
capek, sulit atau gerakan
nyeri berkurang dengan
...
kacau, menyeringai)
menggunakan manajemen
5.
Berikan
informasi

Terfokus pada diri

nyeri
tentang nyeri seperti
sendiri

Mampu
mengenali
penyebab nyeri, berapa

Fokus menyempit
nyeri (skala, intensitas,
lama
nyeri
akan
(penurunan persepsi
frekuensi dan tanda nyeri)
berkurang dan antisipasi
waktu, kerusakan proses

Menyatakan
rasa
ketidaknyamanan
dari
berpikir, penurunan
nyaman setelah nyeri
prosedur
interaksi dengan orang
berkurang

Monitor vital sign

dan lingkungan)

Tanda vital dalam

sebelum dan sesudah

Tingkah laku
rentang normal
pemberian
analgesik
distraksi, contoh : jalan
Tidak
mengalami
pertama kali
jalan, menemui orang lain
gangguan tidur
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)

Perubahan
autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)

Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam
nafsu makan dan minum

Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DS:

Nyeri dada

Sesak nafas
DO:

AGD abnormal

Aritmia

Bronko spasme

Kapilare refill > 3

dtk

Retraksi dada

Penggunaan otot-otot
tambahan

NOC :

Cardiac
pump Effectiveness

Circulat
ion status

Tissue
Prefusion : cardiac,
periferal

Vital
Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selama
ketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan

diastole dalam rentang
yang diharapkan

CVP dalam batas

normal

Nadi perifer kuat dan

simetris

Tidak ada oedem

perifer dan asites

Denyut jantung, AGD,

ejeksi fraksi dalam batas
normal

Bunyi jantung
abnormal tidak ada

Nyeri dada tidak ada

Kelelahan yang
ekstrim tidak ada

Tidak ada
ortostatikhipertensi

NIC :
1. Monitor nyeri dada
(durasi, intensitas dan
faktor-faktor presipitasi)
2. Auskultasi suara jantung
dan paru
3. Evaluasi oedem perifer
dan denyut nadi
4. Monitor peningkatan
kelelahan dan kecemasan
5. Instruksikan pada pasien
untuk tidak mengejan
selama BAB
6. Kelola pemberian obatobat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin,
vasodilator dan diuretik.
7. Tingkatkan istirahat
(batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)

V. Implementasi Keperawatan

No.

1.

Diagnosa
keprawatan

Implementasi

Nyeri
akut Tanggal 28-09-2016
Jam 13.00
berhubungan
dengan agen cidera
1.
Lakukan pengkajian nyeri secara
biologi
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi

Evaluasi
Tanggal 28-09-2016
Jam 15.00
Respon
:
klien
mengatakan nyeri dada
kiri

Respon
:
klien
2.
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk mengatakan nyeri dada
seperti ditekang
menentukan intervensi
Hasil :klien dan keluarga
mengerti
3.

Ajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dala, relaksasi, Hasil : setelah diberikan
distraksi, kompres hangat/ dingin
obat nyeri kondisi klien
membaik
4.
Berikan
analgetik
untuk
Hasil : klien dan keluarga
mengurangi nyeri.
mengerti
5.

2.

Berikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
6.
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
Tanggal 28-09-2016
Jam 13.30

Perfusi
jaringan
(perifer,
kardiopulmonar)
tidak
efektif 1. Monitor nyeri dada (durasi, intensitas
dan faktor-faktor presipitasi)
berhubungan
dengan aliran arteri 2. Auskultasi suara jantung dan paru
3. Evaluasi oedem perifer dan denyut
terhambat
nadi

4.

Monitor peningkatan kelelahan dan

Hasil :
TD : 100/60 mmHg
S : 36 C
R : 24x/mnt
N : 94x/mnt

Tanggal 28-09-2016
Jam 15.30
Respon : klien mengerti
nyeri dada seperti ditekan
Hasil : napas pendek
Hasil : N : 90x/mnt
Respon

klien

kecemasan
mengatkan cemas akan
nyeri
yang menetap
tanpa atau melakukan
aktifitas
5.

Instruksikan pada pasien untuk tidak

mengejan selama BAB
6. Kelola pemberian obat-obat:
analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,
vasodilator dan diuretik.
7. Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)

Hasil :
mengerti

klien

dapat

Hasil : klien dan keluarga

mengerti

VI. Evaluasi

VII.
N

VIII.
Diagnosa
Keperawatan

X. P
a
r
a
f

IX. Evaluasi

XII. Nyeri akut berhubungan

XI.dengan agen cidera biologi
1

XIII.
Tanggal
10.00

29-09-2016

Jam

XIV.
S : klien mengatakan nyeri
dada seperti ditekan berkursng
XV.

O:

XVI.
x/m

TD: 110/70 mmHg R: 28

XVII.
XVIII.

N : 88 x/m
A : Masalah teratasi sebagian

XIX.
P
2,3,4,5,6
XX.

Lanjutkan

intervensi

I:

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri.

Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur

XXI.


XXIII.
Perfusi jaringan
XXII.
(perifer,
2
kardiopulmonar) tidak
efektif
berhubungan
dengan aliran arteri
terhambat

Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik pertama kali
XXV.
Tanggal
11.00

Jam

XXVI.
S : klien mengatakan nafas
sesek, nyeri dada berkurang

XXIV.

XXVII.

O : klien tampak lemah

XXVIII.

A : masalah teratasi sebagian

XXIX.
P :
1,2,3,4,5,6
XXX.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

XXXII.

29-09-2016

Lanjutkan

intervensi

I:

Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan

faktor-faktor presipitasi)
Auskultasi suara jantung dan paru
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan
kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak
mengejan selama BAB
Kelola pemberian obat-obat: analgesik,
anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan
diuretikMonitor nyeri dada (durasi,
intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

XXXI.