PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. Soedarto, Semarang
Form Pengkajian Alergi
Nama : .................................................... Jenis Tgl Masuk : ...../...../...............
Kelamin
TTL : ....................................................
Tgl Pengkajian :
 L
Alamat : ....................................................  P
...../...../...............
Agama : .................................................... *Beri tanda
()
Diagnosa Medis: Ruang: Lantai:
No. Rekam Medik

ALERGI
□ Tidak ada alergi
□ Alergi obat ……………………………………… reaksi………………………………………….
□ Alergi makanan ………………………………… reaksi………………………………………….
□ Alergi lainnya ……………………………………reaksi………………………………………….
□ Gelang Tanda alergi dipasang (warna merah)
□ Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasi (apoteker) ahli gizi
□ Ya, Tanggal……….Jam ………… □ Tidak