dr. M. N. HAI TAMI NST, FCCS dr. M. N. HAI TAMI NST, FCCS
SIP No : 446169.DU/2019 SIP No : 446169.DU/2019
STR No : 121100317072087 STR No : 121100317072087
Nama : Nama :
Umur : L/P Umur : L/P
Pekerjaan : Pekerjaan :
Aamat : Aamat :
Dengan ini saya nyatakan perlu istirahat selama Dengan ini saya nyatakan perlu istirahat selama
...... hari mulai tanggal .................s/d ................ ...... hari mulai tanggal .................s/d ................
( ) ( )
Nama : Nama :
Umur : L/P Umur : L/P
Pekerjaan : Pekerjaan :
Aamat : Aamat :
Dengan ini saya nyatakan perlu istirahat selama Dengan ini saya nyatakan perlu istirahat selama
...... hari mulai tanggal .................s/d ................ ...... hari mulai tanggal .................s/d ................
( ) ( )