Segregation Waste Report

(Domestic and Construction Waste)

Diisi dengan satuan volume (m3).
Jika sampah domestic dalam kg,
maka sampah dikonversi menjadi
Domestic Waste (m³) (m3) dengan ketentuan: Construction Waste (m³)
Sampah organic: Jumlah kg/ 290
Date
kg/m3
Organic Waste Inorganic Waste Metal Waste Timber (Wood) Piling Waste Used Tire Plastic Pipe Other Waste
Sampah anorganik:
Jumlah kg/ 240 kg/m3
Diberi keterangan jenis
sampahnya jika tidak ada
dalam tabel

Sampah metal/scrap yang

tidak termasuk dalam aset
JO/Owner

Total sampah yang

Total 0
di buang 0 0 0 0 0 0 0

Note: Satuan dalam Tanda

m³ (volume)
tangan yang Tanda tangan atasan
membuat laporan yang menyetujui
 Waste Mangament Documentation

Domestic Waste Documentation

Photo Photo Photo

Construction Waste Documentation

Photo Photo Photo

Recyclable Documentation (Daur Ulang)

Photo Photo Photo

 Tipe limbah B3 Sumber/asal limbah Jumlah limbah yang Tanggal Jumlah Sisa
Contoh: oli bekas,
Tanggal limbah B3
dihasilkan atau akan
Hazardous
yang dihasilkan Wasteakan
Record
disimpan,
Keterangan
dimana limbah B3
Jumlah limbah B3
yang diserahkan ke limbah B3 yang
air disimpan (Contoh : genset, dihasilkan / limbah B3 diserahkan ke pihak ke 3 belum
terkontaminasi,filte mantanance alat berat) dipindahkan disimpan pihak ke 3 diangkut/masih
r bekas dll sementara disimpan di
gudang B3
Hazardous Waste in Storage Waste Transfer to Third-Party Residu

Evidence of Residual of Remarks

Type of Source of Amount of Maximum Amount of Third -
No Date Remarks Date number waste in
hazardous waste hazardous waste waste storage waste party
documents storage

Maksimal lama Nama perusahaan yang Nomor Manifest

penyimpanan menjadi pihak ke 3
sesuai PP No. 22 pengangkut/pengelola
Tahun limbah B3
2021 berdasarkan
Jenis Limbah B3

Tanda tangan yang Tanda tangan

membuat laporan atasan yang
menyetujui
 Hazardous Waste Documentation

Photo Photo Photo