Kebumen, 15 November 2022

Kepada
Lampiran : 11 Lembar
Perihal : Penerimaan PPPK Tenaga Kesehatan Yth. BUPATI KEBUMEN
Pemerintah Kabupaten Kebumen di -
Tahun Anggaran 2022
KEBUMEN

Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Kebumen Nomor

810/1754.1/2022 tentang Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen Tahun
Anggaran 2022, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : TRI YANTO
Tempat tanggal lahir : Kebumen, 28 Maret 1991
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Kalirejo Rt 03 / Rw 05 Kebumen
No HP/Telp. : 089621808804
Pendidikan : D-III Keperawatan
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan PPPK Jabatan Fungsional
Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Kebumen Tahun Anggaran 2022 pada:

Nama Jabatan : Trampil - Perawat

Kualifikasi Pendidikan pada Ijazah : D-III Keperawatan

IPK : 3.27
Unit Penempatan : RSUD PREMBUN
Alamat Link Video :-

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan yang kami
unggah di portal https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian surat permohonan ini dan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data yang di
input dengan dokumen yang saya miliki, saya bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat dan
tidak akan mengajukan keberatan/aduan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

TRI YANTO

Catatan :

*) dipilih salah satu

**) diisi jika penyandang disabilitasi
****) Nama Nomenklatur Kualifikasi Pendidikan sesuai yang tercantum Pada Ijazah
*****) IPK sesuai Ijazah
******) Ditandatangani pelamar tinta warna hitam dan dibubuhi e-meterai Rp. 10.000,-
*******) diisi kab/kota domisili pelamar
*********) diisi tanggal pembuatan surat
 SURAT PERNYATAAN

Dalam rangka Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen Tahun Anggaran 2022, yang bertandatangan
dibawah ini saya selaku calon peserta:

Nama : TRI YANTO

Tempat Tanggal Lahir : Kebumen, 28 Maret 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : Kalirejo Rt 03 / Rw 05 Kebumen
Jabatan yang dilamar : Trampil - Perawat
Unit Penempatan : RSUD PREMBUN
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:

1. Memberikan informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen asli
secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
2. Mengikuti Seleksi Penerimaan PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kebumen Tahun 2022 dengan jujur, transparan, tidak melakukan suap dan tidak
mengintervensi Panitia Penyelenggara;
3. Apabila diterima sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, tidak mengajukan pindah
dengan alasan pribadi selama masa perjanjian kerja sebagai PPPK;
4. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan dan/atau data yang
tidak benar pada proses seleksi maupun setelah diangkat sebagai PPPK, maka saya bersedia gugur
dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PPPK;
5. Tidak melakukan gugatan apabila di kemudian hari dibatalkan kelulusan dan/atau pengangkatan
sebagai PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kebumen
dikarenakan ditemukan kekeliruan/ketidaksesuaian data pribadi dan/atau persyaratan pada formasi yang
dilamar;

Demikian pernyataan Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan atau
pengaruh dari siapapun.

Kebumen, 15 November 2022

(TRI YANTO)
CATATAN :
****) DIISI KAB/KOTA DOMISILI PELAMAR
*****) DIISI TANGGAL PEMBUATAN SURAT
******) DITANDATANGANI PELAMAR TINTA WARNA HITAM DAN DIBUBUHI E-METERAI RP. 10.000,-