SO No. Revisi : -
P Tanggal
: …./…./2020
Terbit
Halaman :
BLUD UPTD
IMAM MUSTOFA, S.KM
PUSKESMAS NIP.19740422 199703 1 007
PATARUMAN 2
Petugas mencatat
kunjungan Ispa/Pneumonia
DAFTAR TILIK
PELACAKAN ISPA/PNEUMONIA
Nama Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menyiapkan surat tugas dan buku pelacakan
Ispa/Pneumonia ?
2 Apakah petugas mendatangi Jejaring Puskesmas (BPM) di
wilayah kerja Puskesmas ?
3 Apakah petugas mencatat kunjungan pasien Ispa dan
Pneumonia yang datang berkunjung ke BPM pada bulan
tersebut ?
4 Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan pelacakan
Ispa/Pneumonia ?
Banjar,..........................
Pelaksana / auditor
(................................)