PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DANUREJAN I

Jl. Bausasran DN III/819 Yogyakarta Kode Pos :55211 Telp. (0274) 554805
EMAIL : puskdn1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.jogjakota.go.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS DANUREJAN I KOTA YOGYAKARTA
Nomor : 09/KAPUS/IX/2018
TENTANG
PENETAPAN MEKANISME PROGRAM RUJUK BALIK DARI RUMAH SAKIT
KE PUSKESMAS DANUREJAN I KOTA YOGYAKARTA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS DANUREJAN I KOTA YOGYAKARTA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan kepada masyarakat di Puskesmas Danurejan I
perlu penetapan mekanisme program rujuk balik yang
diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan penderita penyakit
kronis yang sudah terkontrol/ stabil namun masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan dalam jangka Panjang;
b. bahwa untuk terwujudnya kesinambungan pelayanan
kesehatan dari Puskesmas Danurejan I ke fasilitas pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan dengan surat Keputusan Kepala Puskesmas
Danurejan I;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah nomer 47 tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DANUREJAN I

Jl. Bausasran DN III/819 Yogyakarta Kode Pos :55211 Telp. (0274) 554805
EMAIL : puskdn1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.jogjakota.go.id

Pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DANUREJAN I KOTA
YOGYAKARTA TENTANG PENETAPAN MEKANISME
PROGRAM RUJUK BALIK DARI RUMAH SAKIT KE
PUSKESMAS DANUREJAN I KOTA YOGYAKARTA.
Kesatu : Mekanisme program rujuk balik dari Rumah sakit (FKTL) ke
Puskesmas (FKTP) melalui sistem program rujuk balik dengan
surat pengantar sesuai prosedur dan kriteria yang telah
ditentukan.
Kedua : Pelayanan program rujuk balik diberikan kepada penderita di
fasilitas kesehatan atas rekomendasi/ rujukan dari Dokter
Spesialis/ Sub Spesialis yang merawat.
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DANUREJAN I

Jl. Bausasran DN III/819 Yogyakarta Kode Pos :55211 Telp. (0274) 554805
EMAIL : puskdn1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.jogjakota.go.id

Ketiga : Pelayanan program rujuk balik diberikan kepada penderita

penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan di Puskesmas Danurejan I Kota Yogyakarta atas
rekomendasi/ rujukan dari Dokter Spesialis/ Sub Spesialis yang
merawat.
Keempat : Mekanisme program rujuk balik dapat diberikan kepada pasien
yang telah terdaftar di BPJS
Kelima : Dokter Puskesmas Danurejan I Kota Yogyakarta melanjutkan
resep yang ditulis oleh Dokter Spesialis/ sub Spesialis dan tidak
berhak merubah resep obat PRB
Keenam : Surat keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Yogyakarta
pada tanggal : 16 September 2
KEPALA PUSKESMAS DANUREJAN I,

Dewi WIdowati
NIP. 198305132010012019
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DANUREJAN I

Jl. Bausasran DN III/819 Yogyakarta Kode Pos :55211 Telp. (0274) 554805
EMAIL : puskdn1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.jogjakota.go.id