SURAT PERNYATAAN

Saya Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Ade Cynthia Agnes, S. Farm
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jl. A. Yani No. 154 Kp. Jawa Muka I Kel. Gampong Jawa, Kec. Langsa Kota

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya yang bernama :

Nama : Adifa Alinka Alkautsar
Umur : 2 Tahun
Alamat : Jl. A. Yani No. 154 Kp. Jawa Muka I Kel. Gampong Jawa, Kec. Langsa Kota

Benar bahwasanya telah dibawa ke RSU Cut Meutia pada tanggal 12 Juli 2023 pasien dengan
luka borok dikuku tangan kanan yang dialami pasien 4 hari diawali dengan luka seperti abses
didalam kuku yang menghitam akibat terjepit dipintu rumah pasien, kondisi yang tidak sembuh
setelah observasi dirumah 3 hari dengan obat oral maka memerlukan perawatan lebih lanjut.
Apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan kejadian aslinya maka saya selaku orang tua
bersedia membayar seluruh biaya perawatan di Rumah Sakit Umum Cut Meutia Langsa yang
pembayarannya di hitung secara umum.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dan saya ucapkan terima kasih.

Langsa, 13 Juli 2023

Yang Menyatakan

apt. Ade Cynthia Agnes, S. Farm