KOP PONDOK

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR ……………………….

TENTANG

PENETAPAN PENGURUS POS KESEHATAN PONDOK PESANTREN (POSKESTREN)

DESA…………. KECAMATAN ………………..
Tahun 202…

Menimbang a. Bahwa dalam rangka mengoptimalkan peran dan fungsi Poskestren

sebagai upaya investasi, sebagai sarana proses perubahan perilaku
melalui pendidikan Kesehatan Pondok Pesantren, maka dipandang
perlu membentuk Kepengurusan Poskestren Pondok Pesantren
……………… Desa ……………

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Keputusan Meteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
99a/Menkes SK/III/1982 tentang Sistem Kesehatan Nasional

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

574/MenKes/SK/I/2000 tentang Pembangunan Kesehatan
Menuju Indonesia Sehat tahun 2010

4. Kewenangan pengangkat Kepala/Guru/Pegawai Administrasi

Ponsok Pesantren ………..ada di tangan Yayasan ……………

MEMUTUSKAN:

PERTAMA : Membentuk Susunan Pengurus Poskestren ……………. di Desa

………… Kecamatan ……. dengan susunan nama-nama Pengurus
Sebagaimana tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini;
 Tugas pengurus dimaksud dalam DIKTUM PERTAMA Surat Keputusan
ini sebagai berikut :
KEDUA :
1. Memberikan pelayanan kepada warga Pondok Pesantren
………..mengenai pelayanan kesehatan dibidang promotif dan
preventif;

2. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah disusun;

3. Melaksanakan koordinasi dengan pihak terkait;

4. Melaporkan hasil kegiatan secara rutin kepada yayasan Pondok

Pesantren ………

KETIGA : Asli keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

digunakan dengan penuh ikhlas dan bertanggung jawab;

Di tetapkan : Desa …………….

Tanggal : 2 Januari 202….

Mengetahui, Ketua Yayasan Pondok Pesantren

KEPALA DESA ………….. ………………………………………..

……………………………… ………………………………………….

TEMBUSAN

Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada :

1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

2. Yth. Camat Singosari
3. Yth. Kepala Puskesmas Singosari
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan/atau dipergunakan sebagaimana mestinya.
 LAMPIRAN Keputusan Ketua Yayasan Pondok Pesantren
…………………………………………
Nomor : …………………………………
Tanggal : 2 Januari 202…
Tentang : struktur Organisasi Kepengurusan
Poskestren

STRUKTUR KEPENGURUSAN POSKESTREN

PONDOK PESANTREN ……………………………….
DESA ……………. KECAMATAN ……..
KABUPATEN MALANG

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 KEPALA DESA PEMBINA

2 Ketua

3 Sekretaris

4 Bendahara

5 Kader

Mengetahui, Ketua Yayasan Pondok Pesantren

KEPALA DESA ………….. ………………………………………..

……………………………… ………………………………………….