BABUSSALAM CALINGCING

PONDOK PESANTREN BABUSSALAM

Islamic Boarding School
NSPP :5.1-0-0.32-06 -2200
Kp. Calingcing Kidul Ds. Calingcing Kec. Sukahening Tasikmalaya 46154
E-mail :babussalam.ibsc94@gmail.com Web: http//:www.babussalam-sukahening.sch.id

SURAT KEPUTUSAN
KETUA PONDOK PESANTREN ……. DESA …….
KECAMATAN SUKAHENING KABUPATEN TASIKMALAYA
Nomor : …………………….

TENTANG
PENETAPAN PENGURUS POSKESTREN PONDOK PESANTREN ……
PERIODE 2020 - 2025

Menimbang : Bahwa dalam rangka mengoptimalkan peran dan ugas Pos Kesehatan
Pesantren (Poskestren) sebagai upaya investasi,sebagai sarana proses
perubahan perilaku melalui Pendidikan Kesehatan Pondok Pesantren,
maka dipandang perlu untuk membentuk kepengurusan Poskesren
Pondok Pesantren ….. Desa …… Kecamatan Sukahening Kabupaten
Tasikmalaya
Mengingat : 1. Undang - Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan;
2. Intruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2017 tentang
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
3. Kewenangan mengankat Kepala/Guru/Pegawai/Administrasi Pondok
Pesantren ……. ada ditangan Pondok Pesantren ……..

MEMUTUSKAN
Membentuk susunan pengurus Poskestren …….. Desa ……..
Pertama : Kecamatan Sukahening Kabupaten Tasikmalaya dengan susunan nama
pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keputusan ini;
Tugas pengurus dalam DIKTUM PERTAMA Surat Keputusan ini adalah
Kedua : sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan kepada warga Pondok Pesantren …….
mengenai pelayanan kesehatan di bidang promotive, preventif, kuratif
dan rehabilitative;
2. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah disusun;
3. Melaksanakan koordinasi dengan sektor terkait;
4. Melaporkan hasil kegiatan secara rutin kepada Ketua Pondok
Pesantren ……..

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian hari

 ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini, maka akan
Ketiga : diadakan perbaikan sebagai mestinya.

Ditetapkan di : Singaparn
Pada Tanggal : ………………..2020
Ketua Ponpes ………

…………………………………..

Lampiran : Surat Keputuasan Ketua Pondok Pesantren ……

Nomor : ………
Tentang : Penetapan Pengurus Poskestren Pondok Pesantren …….Periode 2021 –
2026

Pengurus Poskestren Pondok Pesantren ……..

Periode 2021 - 2026

Penanggung Jawab : Ketua

Ketua : ………………….

Sekretaris : ………………….

Bendahara : ………………….

Guru Pembimbing : 1. …….

2. …….

3. …….

4. ……..

Kader Poskestren

1. Bidang pelayanan Dasar : ……

2. Bidang Rujukan : ........

3. Bidang Gizi : ……

4. Bidang PHBS : ……

5. Bidang Kesehatan Lingkungan : …….

Ditetapkan di : Singaparna
Pada Tanggal : ………………..2020
Ketua Ponpes ………….

…………………………………..