PROGRAM KERJA

KOMITE MEDIK RSU PKU.................

RSU PKU................. JL. RAYA BAWANG KM. 08 ................... 2022

 RSU PKU.................

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSU PKU.................
Nomor : 1115/ SK / RSIB /IV / 2022
TENTANG
PROGRAM KERJA
KOMITE MEDIK RSU PKU.................
Bismillahirrohmanirrohim

Mengingat : bahwa untuk acuan pelaksanaan kegiatan pada Komite Medik perlu disusun dokumen Program Kerja Komite Medik 2022
a.
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Direktur RSU PKU.................;
Menimbang : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Surat Keputusan Bupati ................... Nomor : 445/01 Tahun 2021 tentang Surat
Ijin Operasional RSU PKU..................
4. Surat Keputusan ................... Rumah Sakit Islam ................... Nomor :
002/SK/YRSIBA/I/2019, tentang Pengangkatan dr. Agus Ujianto, Msi, Med, Sp.B
sebagai Direktur RSU PKU..................
5. Surat Keputusan Ketua dan Sekretaris ................... RSU PKU.................
Nomor : 018.A/SK/YRSIBA/II/2019 tentang Pengesahan dan Pemberlakuan
Statuta RSU PKU..................
6. Surat Keputusan ................... Rumah Sakit Islam ................... Nomor:
003/SK/YRSIB/I/2021 tentang PemberlakuanStruktur Organisasi dan Tata Kerja
RSU PKU..................
7. Peraturan Direktur Nomor : 410/ Per/ RSIB/II/ 2020 tentang Panduan Tata Naskah
Penyusunan Program Kerja RSU PKU..................

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM ...................
TENTANG PROGRAM KERJA KOMITE MEDIK.
Pertama : Mengesahkan Surat Keputusan Direktur tentang Program Kerja Komite Medik tahun
2022 sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini
Kedua : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat Keputusan Direktur ini
dibebankan pada anggaran belanja RSU PKU..................
Ketiga : Surat Keputusan Direktur berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam peraturan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : 07April 2022
Direktur,

Tembusan kepada :
1. Arsip
----------------------

II
 DAFTAR ISI

Cover................................................................................................................................................................i
SK Pemberlakuan Program.......................................................................................................................ii
Daftar Isi..........................................................................................................................................................iii
BAB I : PENDAHULUAN..................................................................................................................1
A. Visi Misi............................................................................................................................1
B. Renstra...............................................................................................................................1
BAB II : LATAR BELAKANG...........................................................................................................2
BAB III : TUJUAN....................................................................................................................................2
Tujuan Umum............................................................................................................................2
Tujuan Khusus...........................................................................................................................2
BAB IV : KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN..................................................3
A. Kegiatan Rutin................................................................................................................3
B. Program Sub Komite Kredensial...............................................................................3
C. Program Sub Komite Mutu Profesi..........................................................................3
D. Program Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi....................................................4
E. Peningkatan Mutu..........................................................................................................4

BAB V : CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN......................................................................4

BAB VI : SASARAN................................................................................................................................7
BAB VII : JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN...................................................................8
BAB VII : EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN.......................9
BAB IX : PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN.........................9
BAB X : PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN..............................................................................10

III
 PROGRAM KERJA TAHUNAN
KOMITE MEDIK
TAHUN 2022

BAB I : PENDAHULUAN

a. Visi, Misi dan Motto

b. Renstra 2021-2024

Perencanaan Strategis (strategic Planning) adalah sebuah alat manajemen

yang digunakan untuk mengelola kondisi saat ini dan melakukan proyeksi kon
disi pada kondisi masa depan. Rencana Strategis adalah sebuah petunjuk yang
dapat digunakan sebuah organisasi maupun perusahaan dan juga unit-unit terk
ecil dalam sebuah perusahaan dari kondisi saat ini untuk menjadi acuan pelaks
anaan program kegiatan dalam 4 tahun ke depan.
RSU PKU................. telah menetapkan renstra untuk tahun 2020-2024 sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan dan target-target yang harus dicapai oleh setiap un
it kerja yang ada di dalamnya termasuk dalam Komite Medik. Berikut kegiata
n-kegiatan yang akan dilaksanakan Komite Medik :
Tahun 2022 antara lain:
Kegiatan Pokok :
1. Rapat rutin
2. Program Sub Komite Kredensial
3. Program Sub Komite Mutu Profesi
4. Program Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
5. Peningkatan Mutu

1
BAB II : LATAR BELAKANG

Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan beresiko tinggi (
high risk). Terlebih dalam kondisi kondisi lingkungan regional dan global yang sang
at dinamis perubahanya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah Clinical Governanc
e, dengan unsur staf medis yang domain. Direktur rumah sakit bertanggungjawab ata
s segala sesuatu yang terjadi di Rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam pasal 46
UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit.
Keberadaan staf medis dalam Rumah sakit merupakan suau keniscayaan karena kuali
tas pelayanan Rumah Sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis di Rumah s
akit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja para staf medis di rumah sakit tersebut a
kan mempengaruhi keselamatan pasien di Rumah sakit. Untuk itu Rumah sakit perlu
menyelenggarakan tata kelola klinis ( Clinical governance ) yang baik untuk melindu
ngi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang – undangan yang terk
ait dengan kesehatan dan perumah sakitan.

BAB III. TUJUAN

A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit dan mendorong pelaksanaan k
egiatan meningkatkan dan pengembangan kualitas sumber daya manusia penduku
ng pelayanan kesehatan untuk memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien d
an memberikan kepuasan kepada pasien.

B. Tujuan Khusus
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas dan perencanaan kerja yang akan dil
akukan dalam periode satu tahun ke depan.
2. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bag
i pelayanan Rumah Sakit.
3. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinis ( Clinical Privilege ) bagi setiap
staf medis yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit sesuai
dengan cabang ilmu kedokteran / kedokteran Gigi Indonesia.
4. Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis ( Clinica
l Appointment ) bagi staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah
sakit.
5. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit
dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan ( stakeholde
rs ) rumah sakit lainya.
6. Memberikan perlindungan terhadap passien agar senantiasa ditangani oleh st
af medis yang bermutu, kompeten, etis dan profesional
7. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan ( medical mishaps )

2
BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KOMITE MEDIK

A. Kegiatan Pokok
1. Rapat
a. Rapat rutin
b. Rapat Insidental
c. Rapat Koordinasi
2. Monitoring dan Evaluasi
a. Monitoring Kepatuhan DPJP dalam melaksanaan pengisian CP
3. Laporan
a. Laporan Bulanan
b. Laporan Triwulan
4. Audit Medis:
a. Audit Medis Kematian
5. Pembuatan CP dan PPK
6. Kredensial dan Rekredensial Dokter
a. Pengarsipan SIP;
b. Pembuatan RKK dan SPK

B. Program Sub Komite Kredensial

1. Penyusunan panduan kredensial &rekredensial.
2. Bersama sama dengan Sub-Komite Mutu Profesi dalam menetapkan Pedo
man Kewenangan Profesi untuk tiap KSM.
3. Melakukan Kredensial bagi calon tenaga medis di RSU PKU................. da
n membuat rekomendasinya kepada Ketua Komite Medik dan Direktur RS
U PKU..................
4. Pengumpulan data base dokter berdasarkan data SIM–RS,pendidikan dari
kolegium atau pun seminar.
5. Pengumpulan dataSIP
6. Melakukan rekredensial 3 tahun sekali.

C. Program Sub Komite Mutu Profesi

1. Sosialisasi audit kinerja dokter
2. Pengumpulan audit kinerja dokter
3. Pengumpulan PPK setiap KSM
4. Evaluasi PPK setiap KSM
5. Pengumpulan Clinical Pathway
6. Monitoring dan Evaluasi Clinical Pathway
7. Sosialisasi dan Pemantauan Audit Medik
8. Menetapkan Pedoman Kewenangan Profesi untuk tiap KS
9. Pertemuan antar Komite Keperawatan dan PPA lainnya.

3
 D. Program Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi
1. Sosialisasi etikadan disiplin medik.
2. Pemantauan berkalaetikadan disiplin medik.
3. Melakukan pengawasan terhadap masalah yang diduga terjadi pelanggaran
Etika Profesi.
4. Melakukan kajian dan investigasi pada dugaan pelanggaran Etika dan Disi
plin Profesi.
5. Menyusun tatalaksanaalur pelaporan penanganan masalah etikdan disiplin
medik.
6. Melaksanakan Review Kasus dengan dugaan pelanggaran Etika dan Disipl
in Profesi.

E. Peningkatan Mutu
1. Penyusunan Indikator Mutu
2. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
3. Analisis dan Rencana Tindak Lanjut
4. Monev Indikator Mutu
5. Validasi Data
6. Publikasi Data dan
7. Supervisi Mutu

BAB V : CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK

NO KEGIATAN CARA PELAKSANAAN

1. Rapat rutin Komite Medik

2. Mengajukan dana rapat
3. Membuat undangan
1 Rapat rutin 4. Mempersiapkan sarana dan prasarana terkait pelaksanaan
rapat
5. Menyusun Laporan Kegiatan Rapat dengan dilampiri
undangan, daftar hadir, notulen rapat, dan foto kegiatan.
1. Monitoring Kepatuhan DPJP dalam melaksanaan pengisian
2. Monitoring dan Evaluasi
CP
1. Pengumpulan data
2. Pengukuran data menggunakan menggunakan alat dan teknik
3. Laporan
statistik.
3. Laporan Evaluasi dilaporkan ke Direktur
4. Audit Medis: Audit Medis Kematian

5. Pembuatan CP dan PPK Koordinasi dengan ketua KSM terkait

4
 Kredensial dan Rekredensial 1. Data SIP dikumpulan dan dilakukan pencocokan/ verifika
Dokter si bekerjasama dengan bagian kepegawaian RSU PK
6. a. Pengarsipan SIP; U..................
b. Pembuatan RKK dan SPK 2. Pembuatan RKK dan SPK berkoordinasi dengan KSM ter
kait.

SUB KOMITE KREDENSIAL

NO KEGIATAN CARA PELAKSANAAN

Panduan disusun berdasarkan Permenkes 755/ 2011

Penyusunan Panduan
1 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RS, serta dengan
Kredensial dan Rekredensial melihat kondisi faktual RSU PK
U.................

Bersama sama dengan Sub-Komite Pedoman Kewenangan Profesi dan RKK (Rincian
2 Mutu Profesi dalam menetapkan Kewenangan Klinis) akan diajukan kepada Direktur untuk
Pedoman Kewenangan Profesi
direkomendasikan Surat Keputusannya.
untuk tiap KSM.

Dilakukan sesuai dengan pedoman Kredensial. Mengadakan

3 Melakukan Kredensial forum pertemuan dokter baru dengan Sub Komite Kredensial
dan Komite Medik.

Pengumpulan data base dokter

Database dikumpulkan meliputi kegiatan pelayanan
berdasarkan dataSIM–RS,
4 kesehatan atau tindakan yang dilakukan oleh setiap dokter,
pendidikan dari kolegium atau
meliputi pendidikan dari kolegium dan seminar.
pun seminar.

5 Data SIP dikumpulkan dan dilakukan pencocokan/verifikasi

Pengumpulan data SIP bekerjasama dengan bagian kepegawaian RSU PK
U.................

Rekredensial dilakukan terhadap dokter yang telah

memiliki SIP sebelumnya, baik yang disertai penambahan
6
Rekredensial kewenangan/kompetensi ataupun yang tidak. Rekredensial
setiap 3 tahun sekali pada dokter yang bersangkutan.

SUB KOMITE MUTU PROFESI

No Kegiatan Cara Pelaksanaan

Sosialisasi dilakukan melalui forum pertemuan para

1 Sosialisasi audit kinerja dokter anggota staf medik, komite medik, dan manajemen

Pengumpulan audit kinerja Audit kinerja didasarkan pada data harian pelayanan yang
2 dilakukan oleh tenaga medis, dan dilaporkan secara
dokter periodik setiap triwulan.

3 Pengumpulan PPK Koordinasi bersama Ketua KSM terkait

4 Evaluasi PPK Dilakukan bersama-sama dengan Ketua KSM terkait

Koordinasi dengan MPP dan mengumpulkan Clinical

5 Pengumpulan Clinical Pathway
Pathway dari bangsal-bangsal.
6 Monitoring dan Evaluasi Clinical Dilakukan bersama-sama dengan Ketua KSM terkait
Pathway
Sosialisasi dan Pemantauan AuditDilakukan melalui forum pertemuan para anggota staf
7
Medik 1st medik, komite medik, dan manajemen.
8 Menetapkan Pedoman KewenanganDilakukan oleh komite medik dan DPJP serta
Profesi untuk tiap KSM direkomendasikan kepada Direktur RSI.

5
 Pertemuan dengan Komite Dilakukan rapat bersama dengan Komite Keperawatan, dan
9
Keperawatan dan PPA lainnya PPA lainnya 3 bulan sekali.

SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Sosialisasi Etika dan Disiplin Sosialisasi dilakukan melalui forum pertemuan para
1
anggota staf medik,komite medik,dan manajemen.
Medik

Pemantauan berkala Etika dan

Melakukan telusur berkala 6 bulan sekali di setiap bangsal.
2 Disiplin Medik

Melakukan pengawasan
terhadap masalah yang diduga
3 Koordinasi bersama Ketua KSM terkait
terjadi pelanggaran Etika
Profesi.

Koordinasi bersama Ketua KSM

4 Koordinasi bersama Ketua KSM terkait
terkait

Menyusuntatalaksana
5 pelaporan dan penanganan
masalah etika dan disiplin medik
alur
Dilakukan oleh subkomite yang disosialisasikan melalui
rapat para Ketua KSM dengan manajemen RS.

Melaksanakan Review Kasus

6 dengan dugaan pelanggaran Koordinasi bersama Ketua KSM terkait
Etika dan Disiplin Profesi.

PENINGKATAN MUTU

a. Penyusunan Indikator Mutu

b. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
c. Analisis dan Rencana Tindak Lanjut
1 Pemantauan Indikator Mutu d. Monev Indikator Mutu
e. Validasi Data
f. Publikasi Data
g. Supervisi Mutu
6
 BAB VI : SASARAN

NO KEGIATAN SASARAN

Penyusunan Panduan Kredensial dan Tercapainya 100%Penyusunan Panduan

1
Rekredensial Kredensial danRekredensial

Bersama sama dengan Sub-Komite Mutu Tercapainya 100%kerjasama dengan Sub Komite
2 Profesi dalam menetapkan Pedoman Mutu dan Profesi
Kewenangan Profesi untuk tiap KSM.
3 Melakukan Kredensial Tercapainya100%proses kredensial

Pengumpulan database dokter Terlaksananya pengumpulan data base

4 berdasarkan dataSIM–RS, pendidikan dokter 100%
dari kolegium atau pun seminar.

5 Pengumpulan dataSIP Tercapainya100% pengumpulan dataSIP dokter

6 Rekredensial Tercapainya100% Rekredensial dokter

7 Sosialisasi audit kinerja dokter Tercapainya100% Sosialisasi audit kinerja dokter

8 Pengumpulan audit kinerja dokter Tercapainya85% Audit kinerja dokter

9 PengumpulanPPK Tercapainya100% pengumpulan PPK

10 Evaluasi PPK Tercapainya85% evaluasi PPK

11 Pengumpulan Clinical Pathway Seluruh KSM

12 Monitoring dan Evaluasi Clinical Pathway Seluruh KSM

Sosialisasi dan Pemantauan

13 Seluruh anggotaKSM
Audit Medis
14 Menetapkan Pedoman Kewenangan Seluruh KSM
Profesi untuk tiap KSM
Pertemuan dengan Komite Keperawatan Komite Medik, Komite Keperawatan, dan PPA
15
dan PPA lainnya lainnya

16 Sosialisasi Etika dan Disiplin Medik Seluruh Anggota KSM

Pemantauan berkala Etika dan Disiplin

17 DPJP
Medik

Melakukan pengawasan terhadap

18 masalah yang diduga terjadi pelanggaran Seluruh Anggota KSM
Etika Profesi.

Melakukan kajian dan investigasi pada

19 dugaan pelanggaran Etikadan Disiplin Seluruh Anggota KSM
Profesi.

Menyusun tatalaksana alur pelaporan

Tercapainya100% tatalaksana alur pelaporan dan
20 dan penanganan masalah etika dan
penanganan masalah etika dan disiplin medik
disiplin medik
 Melaksanakan Review Kasus dengan
21 dugaan pelanggaran Etika dan Disiplin Seluruh Anggota KSM
Profesi.

Tercapainya 80% mutu Keparuhan terhadap Clinical

22 Pemantauan Indikator Mutu
Pathway

7
 BAB VII : JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

TAHUN 2022
NO KEGIATAN Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. KEGIATAN RUTIN
x x x
1. Rapat Komite Medik
2. Monitoring dan Evaluasi
3. Laporan x x x x x x x x x x x x

4. Audit Medis: x x

5. Pembuatan CP dan PPK x

Menyesuaikan dengan adanya proses Kredensial dan

6. Kredensial dan Rekredensial Dokter
Rekredensial
B. SUB KOMITE KREDENSIAL

Penyusunan Panduan Kredensial dan

1 x
Rekredensial

Bersama sama dengan Sub-Komite

Mutu Profesi dalam menetapkan Menyesuaikan dengan adanya proses Kredensial dan
2
Pedoman Kewenangan Profesi untuk Rekredensial
tiap KSM.

Menyesuaikan dengan adanya proses Kredensial dan

3 Melakukan Kredensial
Rekredensial

Pengumpulan database dokter

berdasarkan data SIM-RS,
4 pendidikan dari kolegium ataupun x x x x x x x x x x x x
seminar

5 Pengumpulan Data SIP x

Menyesuaikan dengan adanya proses Kredensial dan

6 Rekredensial
Rekredensial
x

C. SUB KOMITE MUTU PROFESI

1 Sosialisasi audit kinerja dokter x

2 Pengumpulan audit kinerja dokter x x

3 Pengumpulan PPK x

4 Evaluasi PPK x

5 Pengumpulan Clinical Pathway x x x x x x x x x x x x

Monitoring dan Evaluasi Clinical

6 x x x x x x x x x x x x
Pathway
 Sosialisasi dan Pemantauan Audit
st
7 Medik 1 x
Menetapan Pedoman KewenanganMenyesuaikan dengan adanya proses Kredensial dan
8 Rekredensial
Profesi untuk tiap KSM

Pertemuan dengan Komite

9 x x x x
Keperawatan dan PPA lainnya

8
D SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
1 Sosialisasi Etika Disiplin Medik

Pemantauan berkala Etika dan

2 x
Disiplin Medik
Melakukan pengawasan terhadap
3 masalah yang diduga terjadi Menyesuaikan apabila terjadi adanya kasus
pelanggaran Etika Profesi
Melakukan kajian dan investigasi
4 pada dugaan pelanggaran Etika Koordinasi dengan bagian Advokasi dan Komunikasi
Profesi
Menyusun tatalaksana alur pelaporan
5 dan penanganan masalah etika dan x
disiplin medik
Melaksanakan review kasus dengan
6 dugaan pelanggaran Etika dan Menyesuaikan apabila terjadi adanya kasus
Disiplin Profesi
E PENINGKATAN MUTU

1 Pemantauan Indikator Mutu

a Penyusunan Indikator Mutu x

Pencatatan dan Pelaporan Indikator

b x x x x x x x x x x x x
Mutu

c Analisis dan Rencana Tindak Lanjut x x x x x x x x x x x x

d Monev Indikator Mutu x x x x

e Validasi Data x x x x

f Publikasi Data x x x x

g Supervisi Data x x x x x x x x x x x x

BAB VIII : EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Komite Medik di RSU PKU................. dilaksanak

an setiap 3 bulan sekali. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh K
omite Medik dan Direktur RS, sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat
oleh Komite Medik sesuai jadwal dan disampaikan oleh Komite Medik kepada Di
rektur RSI.

BAB IX : PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan kegiatan sub komite dilakukan masing – masing

sub komite dilaporkan ke Ketua Komite Medik setelah melaksanakan
kegiatan
9
 2. Pencatatan kegiatan yang dilaksanakan komite dilakukan oleh sekretari
s dilaporkan kepada ketua Komite medik setelah selesai melaksanakan
kegiatan
3. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh ketua komite medik setelah selesai m
elakukan kegiatan dan setiap tahun seluruh kegiatan dilaporkan kepada
Direktur
4. Evaluasi kegiatan tahunan dilakukan setiap tahun dilapokan kepada Di
rektur dalam bentuk laporan tahunan.

BAB X : PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

Pembiayaan Kegiatan didalam program kerja menggunakan Anggaran Belanja

Rumah Sakit
BAB IX. : PENUTUP
Demikianlah program kerja Komite Medik RSU PKU................. . partisipas
i dan keterlibatan seluruh anggota Komite Medik dan pimpinan /
Manajemen RSU PKU................. sangat mendukung terlaksananya program
ini demi peningkatan mutu pelayanan RSU PKU................. , semoga menja
di nilai ibadah untuk kita semua.

Mengetahui, ..................., 07 April 2022

Ketua Komite Medik Sekretaris Komite Medik

( dr. Anantya Hari W, Sp. An) (drg. Amalia Rahmaniar )

10
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
KOMITE MEDIK RSU PKU.................
TAHUN 2022

KEGIATAN MEKANISME
NO CARA PIC ANGGARAN
(Time, Place, Occasion) EVALUASI
1. Rapat rutin anggota 1. Rapat rutin Komite Medik Sekretaris Komite Rp. 4.000.000 Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Januari – Desember 2022 2. Mengajukan dana rapat Medik oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik 3. Membuat undangan Medik
c. O : Sebagai pertemuan monitoring 4. Mempersiapkan sarana dan prasarana terkait
dan evaluasi program kerja Komite pelaksanaan rapat
Medik 5. Menyusun Laporan Kegiatan Rapat dengan
dilampiri undangan, daftar hadir, notulen rapat,
dan foto kegiatan.
2 Monitoring 1. Koordinasi dengan MPP MPP - Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Januari – Desember 2022 2. Monitoring CP di bangsal-bangsal Sekretaris Komite oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik Medik Medik
c. O :
Monitoring kepatuhan DPJP dalam
melaksanakan pengisian CP
3 Laporan 1. Pengumpulan data Sekretaris Komite - Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Januari – Desember 2022 2. Pengukuran data menggunakan menggunakan Medik oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik alat dan teknik statistik Medik
c. O : 3. Laporan Evaluasi dilaporkan ke Direktur
Analisis Indikator Mutu
Kegiatan program Komite Medik
4 Audit Medis 1. Koordinasi dengan KSM terkait 1. Ketua KSM terkait - Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Juni – Desember 2022 2. Menganalisis kematian pasien 2. Ketua Sub Komite oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik Mutu dan profesi Medik
c. O :
Audit medis kematian
5 Pembuatan CP dan PPK Koordinasi dengan KSM terkait 1. Ketua KSM terkait - Evaluasi dilakukan

11
 a. T : Bulan September 2022 oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik Medik
c. O :
Pembuatan CP berdasarkan PPK
6 Kredensial dan Rekredensial 1. Data SIP dikumpulan dan dilakukan 1. Ketua KSM terkait - Evaluasi dilakukan
d. T : Bulan September 2022 pencocokan/ verifikasi bekerjasama dengan oleh Ketua Komite
bagian kepegawaian RSU PK
e. P : Komite Medik U.................. Medik
f. O : 2. Pembuatan RKK dan SPK berkoordinasi
1. Pengarsipan SIP dengan KSM terkait.
2. Pembuatan SPK dan RKK
SUB KOMITE KREDENSIAL
1. Penyusunan Panduan Kredensial dan 1. Panduan disusun berdasarkan Permenkes 1. Sekretaris Komite Rp. 50.000,- Evaluasi dilakukan
Rekredensial 755/ 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik oleh Ketua Komite
a. T : Bulan Februari 2022 Medik di RS, serta dengan melihat kondisi 2. Ketua Sub Komite Medik
faktual RSU PK
b. P : Komite Medik U.................. Kredensial
c. O : Sebagai pedoman kredensial dan 2. Mengusulkan kepada Direktur untuk
rekredensial dokter RSU PK
U................. pengesahan Pedoman Organisasi IRJ
2. Bersama sama dengan Sub-Komite Pedoman Kewenangan Profesi dan RKK (Rincian 1. Ketua Sub Komite - Evaluasi dilakukan
Mutu Profesi dalam menetapkan Kewenangan Klinis) akan diajukan kepada Kredensial oleh Ketua Komite
Pedoman Kewenangan Profesi untuk Direktur untuk direkomendasikan Surat Medik
tiap KSM. Keputusanny.
a. T : Menyesuaikan
b. P : Komite Medik
c. O : Sebagai pedoman dalam
kewenangan profesi dokter dalam
menjalankan pelayanan medis.
3. Melakukan Kredensial Dilakukan sesuai dengan pedoman Kredensial. 1. Ketua Sub Komite - Evaluasi dilakukan
a. T : :Menyesuaikan Mengadakan forum pertemuan dokter baru dengan Kredensial oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik Sub Komite Kredensial dan Komite Medik. Medik
c. O : Sebagai proses awal yang harus
diluka

4. Pengumpulan database dokter Dilakukan verifikasi kapada institusi pendidikan 1. Sekretaris Komite - Evaluasi dilakukan
berdasarkan data SIM-RS pendidikan terkait dengan alumnusnya, serta kepada kolegium Medik oleh Ketua Komite
dari kolegium atau pun seminar. terkait perihal kewenangan/ kompetensi yang 2. Ketua Sub Komite Medik
12
 a. T : :Setiap Bulan dimiliki oleh dokter tersebut. Kredensial
b. P : Komite Medik
c. O : Sebagai bank data untuk database
dokter berdasarkan data SIM-RS,
pendidikan dari kolegium atau pun
seminar.
5. Pengumpulan Data SIP Data SIP dikumpulkan dan dilakukan pencocokan/ 1. Sekretaris Komite - Evaluasi dilakukan
a. T :Setiap Bulan verifikasi berkerjasama dengan bagian Medik oleh Ketua Komite
kepegawaian RSU PK
b. P : Komite Medik U.................. 2. Ketua Sub Komite Medik
c. O : Sebagai proses dalam tindak Kredensial
lanjut kredensial dan rekredensial.
6. Rekredensial Pemeriksaan Kesehatan dilakukan 2 tahun sekali, 1. Komite Medik - Evaluasi dilakukan
a. T : Menyesuaikan sesuai PERMENKES 755/2011. oleh Ketua Komite
b. P :R. Komite Medik Medik
O : Sebagai proses dalam tindak lanjut
kredensial dan rekredensial.

NO KEGIATAN CARA PIC ANGGARAN MEKANISME

(Time, Place, Occasion) EVALUASI
6. Kredensial dan Rekredensial Menyesuaikan dengan adanya proses kredensial 1. Sekretaris Komite - Evaluasi dilakukan
a. T : Setiap Bulan dan rekredensial. Dilakukan 3 tahun sekali. Medik oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik 2. Ketua Sub Komite Medik
c. O : Sebagai proses dalam tindak Kredensial
lanjut kredensial dan rekredensial.

7 Penyusunan rekomendasi Clinical Penyusunan rekomendasi disesuaikan dengan white 1. Sekretaris Komite - Evaluasi dilakukan
Previlage.. paper dokter dan disesuaikan dengan kondisi Medik oleh Ketua Komite
a. T : Setiap Bulan faktual RSI. 2. Ketua Sub Komite Medik
b. P : Komite Medik Kredensial
c. O : Sebagai proses dalam tindak
lanjut
8. Penerbitan Clinical Appointment Penunjukan klinis dilakukan bila sudah ada 1. Sekretaris Komite - Evaluasi dilakukan
a. T : Setiap Bulan verifikasi clinical privilege. Medik oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik 2. Ketua Sub Komite Medik
O : Sebagai proses dalam tindak lanjut Kredensial
13
SUB KOMITE MUTU PROFESI
1. Sosialisasi audit kinerja dokter Sosialisasi dilakukan melalui forum 1. Sekretaris Komite Rp. 250.000 Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan April 2022 pertemuan para anggota staf medik, komite Medik oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik medik, dan manajemen 2. Ketua Sub Komite Medik
c. O : Sebagai langkah awal untuk Mutu Profesi
sosialisasi audit kinerja dokter
2. Pengumpulan audit kinerja dokter Audit kinerja didasarkan pada data harian 1. Sekretaris Komite - Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Juni, Desember 2022 pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis, Medik oleh Ketua Komite
b. P : Komite Medik dan dilaporkan secara periodik setiap 6 bulan. 2. Ketua Sub Komite Medik
c. O : Sebagai bentuk pelaporan audit Mutu Profesi
kinerja dokter dalam 6 bulan sekali
Pengumpulan PPK
a. T : Bulan Maret 2021 1. Ketua KSM terkait Evaluasi dilakukan
3. b. P : Komite Medik Koordinasi bersama Ketua KSM terkait 2. Ketua Sub Komite - oleh Ketua Komite
c. O : Sebagai Panduan Praktik Klinis Mutu Profesi Medik
Dokter.
Evaluasi PPK
T : Bulan Agustus 2022 1. Ketua KSM terkait Evaluasi dilakukan
Dilakukan bersama-sama dengan dengan Ketua
4 . P : R. Komite Medik 2. Ketua Sub Komite - oleh Ketua Komite
KSM
O : Sebagai pembaharuan Panduan Mutu Profesi Medik
Praktik Klinis Dokter
Pengumpulan Clinical Pathway
1. Sekretaris Komite
a. T : Bulan Maret 2021 1. Penarikan CP dari bangsal Evaluasi dilakukan
Medik
5 b. P : R. Komite Medik 2. Koordinasi dengan MPP Rp. 2.400.000 oleh Ketua Komite
2. MPP
c. O : Sebagai bahan evaluasi Clinical 3. Rekap CP Medik
Pathwy
Monitoring dan Evaluasi Clinical
Pathway
1. KSM terkait Evaluasi dilakukan
a. T : Bulan Maret 2021
6 Dilakukan bersama antara KSM terkait, 2. Komite Medik Rp. 1.250.000 oleh Ketua Komite
b. P : R. Komite Medik
Medik
c. O : Sebagai bentuk perbaikan jalur
klinis dalam melakukan klinis dokter
Sosialisasi dan Pemantauan Audit Medik 1. KSM terkait Evaluasi dilakukan
 Dilakukan melalui forum pertemuan para anggota
7 a. T : Bulan Maret 2021 2. Komite Medik Rp. 100.000 oleh Ketua Komite
Staf Medik, Komite Medik dan Manajemen
b. P : R. Komite Medik 3. Manajemen Medik

14
 c. O : Sebagai langkah awal dalam
evaluasi terhadap pelayanan medis
Menetapkan Pedoman Kewenangan
Profesi untuk tiap KSM 1. KSM terkait Evaluasi dilakukan
Dilakukan oleh Komite Medik dan KSM terkait
8 a. T : Menyasuaikan 2. Komite Medik - oleh Ketua Komite
yang berkoordinasi dengan Manajemen.
b. P : R. Komite Medik 3. Manajemen Medik
c. O :
Pertemuan dengan Komite Keperawatan
dan PPA lainnya 1. Membuat surat undangan 1. Komite Keperawatan Evaluasi dilakukan
9 a. T : Bulan Maret 2021 2. Mengadakan pertemuan dan PPA lainnya - oleh Ketua Komite
b. P : R. Komite Medik 3. Membuat laporan 2. Komite Medik Medik
c. O :
SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI
1. Sosialisasi Etika Disiplin Medik Sosialisasikan melalui rapat para ketua KSM Ketua Sub Komite - Evaluasi dilakukan
a. T :Maret 2022 dengan manajemen RS Mutu Profesi oleh Ketua Komite
b. P : Menyesuaikan Medik
c. O: Refrshing etika dan displin profesi
2. Melakukan pengawasan terhadap Koordinasi dengan Bagian Advokasi dan 1. Ketua Sub Komite - Evaluasi dilakukan
masalah yang diduga terjadi pelanggaran Komunikasi Mutu Profesi oleh Ketua Komite
Etika dan Profesi 2. Bagian Advokasi dan Medik
a. T :2022 Komunikasi
b. P : Menyesuaikan
c. O:

3. Pemantauan berkala Etika dan Disiplin 1. Melakukan ronde berkala tri wulan disetiap 1. Ketua Sub Komite - Evaluasi dilakukan
Medik bangsal Mutu Profesi oleh Ketua Komite
a. T : Maret 2022 2. FGD dengan dokter bangsal tentang etika dan 2. Komite Medik
b. P :Menyesuaikan disiplin profesi Keperawatan
c. O: 3. Komite Farmasi RS
Rekam Medik

4. Melakukan kajian dan investigasi pada Koordinasi dengan Bagian Advokasi dan 1. Ketua Sub Komite - Evaluasi dilakukan
dugaan pelanggaran Eetika dan Profesi Komunikasi Mutu Profesi oleh Ketua Komite
a. T : 2022 2. Bagian Advokasi dan Medik
b. P : Menyesuaikan Komunikasi
c. O :
15
5. Menyusun tata laksana alur pelaporan Dilakukan oleh sub komite yang disosialisasikan Ketua Sub Komite - Evaluasi dilakukan
dan penanganan masalah etika dan melalui rapat para ketua KSM dengan manajemen Mutu Profesi oleh Ketua Komite
disiplin medik RS Medik
a. T : 2022
b. P : R. Komite Medik
c. O: Sebagai panduan dalam tata
laksana alur pelaporan dan
penangan masalah
6. Melaksanakan review kasus dengan Koordinasi dengan Bagian Advokasi dan 1. Ketua Sub Komite - Evaluasi dilakukan
dugaan pelanggaran Etika dan Disiplin Komunikasi Mutu Profesi oleh Ketua Komite
Profesi 2. Bagian Advokasi dan Medik
a. T : Menyesuaikan Komunikasi
b. P : R. Komite Medik
c. O :

PENINGKATAN MUTU
1 Pemantauan Indikator 1. Penyusunan Indikator Mutu PIC Mutu Komite Evaluasi dilakukan
a. T : 2022 2. Pencatatan dan peloporan indikator mutu Medik oleh Ketua Komite
b. P : R. Komite Medik 3. Analisis dan rencana tindak lanjut Medik
c. O : Meningkatkan mutu Komite 4. Monev Indikator Mutu -
Medik “Kepatuhan terhadap 5. Validasi Data
Clinical Pathway” 6. Publikasi Data
7. Supervisi Data
JUMLAH Rp. 8.050.000

..................., 07 April 2022

Mengetahui
Ketua Komite Medik Sekretaris Komite Medik

( dr. Anantya Hari W, Sp. An) (drg. Amalia Rahmaniar )

16
17
 PROGRAM KERJA
KOMITE KEPERAWATAN
TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
A. Visi dan Misi
Visi :
Menjadi Rumah Sakit Umum tipe D terkemuka di ................... pada tahun 2025
yang memberikan pelayanan prima.
Misi :
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang terstandarisasi.
b. Mengembangkan pelayanan unggulan obgyne dan traumatologi
c. Mengembangkan manajemen yang efektif dan dinamis.
d. Meningkatkan kesejahteraan karyawan secara optimal.
e. Melaksanakan promosi dan pemasaran secara massif.
B. Renstra 2020 – 202
4 Terlampir

II. LATAR BELAKANG

Visi dan Misi Rumah Sakit digunakan sebagai acuan pelaksaanaan kegiata
n di Rumah Sakit untuk mewujudkan pelayanan yang paripurna dan bermutu sesuai k
ebutuhan masyarakat. Perencanaan yang baik mampu menghimpun segala kebutuhan
RS dalam mencapai kemajuan dalam hal fisik ataupun pelayanan. Evaluasi yang berk
elanjutan guna mengetahui kekurangan dalam pelaksanaan program yang telah disus
un baik dilaksanakan sebagai upaya dalam perbaikan sistem yang ada. Pelaporan terk
ait program RS dilaporkan kepada pimpinan, sehingga data yang disajikan dapat digu
nakan pimpinan sebagai pertimbangan dalam pengambilan keputusan.
Program Kerja Komite Keperawatan merupakan salah satu upaya rumah s
akit dalam mencapai tujuan RS sehingga didalamnya mencakup suatu rangkaian kegi
atan yang berkesinambungan mulai dari Perencanaan, Evaluasi dan Pelaporan.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terwujudnya pelayanan keperawatan yang bermutu, professional dan men
gutamakan keselamatan pasien di RSU PKU..................
2. Tujuan Khusus
a. Terwujudnya Jenjang Karir yang jelas untuk semua Staf Keperawatan
b.Terlaksananya Assesmen Klinik Keperawatan dan Kredensialing Keperawatan
dengan baik untuk mendapatkan SPK dan RKK.
c. Terciptanya Keperawatan yang profesional, menjunjung tinggi akhlak Islam dan
etika keperawatan yang berlaku dalam melaksanakan tugas-tugas pelayanan kep
erawatan.
1
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Rutin
a. Rapat Rutin
b. Rapat Koordinasi
c. Laporan kegiatan Komite Keperawatan
d. Kredensial dan Rekredensial
e. Membuat RKK dan SPK
f. Melaksanakan Audit Keperawatan
g. Monitoring dan evaluasi kegiatan Komite Keperawatan
2. Diklat Eksternal dan Internal
a. Diklat Eksternal Komite Keperawatan
b. Diklat Internal Komite Keperawatan
3. Pengadaan Barang
Mengusulkan untuk pindah ruang Komite Keperawatan.

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATA

N 1. Kegiatan Rutin
a. Rapat rutin
-Membuat undangan
-Menyiapkan sarana dan prasarana rapat
-Menyusun laporan kegiatan rapat
b. Rapat koordinasi
- Membuat undangan
-Menyiapkan sarana dan prasarana rapat
-Menyusun laporan kegiatan rapat
c. Laporan
- Membuat laporan kegiatan tiap bulan
- Membuat laporan evaluasi kegiatan tiap 3 bulan
d. Kredensial dan Rekredensial
- Membuat undangan peserta
- membuat undangan peer group/ Mitra Bestari
- Melaksanakan kredensial
e. Membuat RKK dan SPK
- Merekap hasil kredensial atau rekredensial
- Membuat RKK dan SPK
- Mengajukan RKK dan SPK kepada pada Direktur.
f. Melaksanakan Audit Keperawatan
- Menentukan topik
- Menentukan kriteria dan standar
- Pengumpulan data
- Analisa data

2
 - Menetapkan perubahan
g. Monitoring dan evaluasi
- Membuat laporan monitoring dan evaluasi kegiatan.
- Melaporkan kepada Direktur.
2. Diklat Eksternal dan Internal
a. Diklat Eksternal
- Mengajukan Kepada Bagian Diklat.Rumah Saakit
- Melaksanakan diklat .
b. Diklat Internal
- Mengajukan Kepada Bagian Diklat Rumah Sakit
- Koordinasi dengan Bagian Diklat dan Bidang Keperawatan.
3. Pengadaan Barang
Ruang Komite
Mengajukan kepada Direktur, pindah ruang Komite Keperawatan.

VI. SASARAN
1. Kegiatan Rutin
a. Rapat rutin
- Tim Komite Keperawatan
- Terlaksana 100%
b. Rapat Koordinasi
- Komite Medik, Komite Keperwatan, Bidang Keperawatan
- Terlaksana 100%
c. Laporan Kegiatan Komite Keperawatan
- Direktur
- Pelaporan terlaksana 100%
d. Kredensial dan Rekredensial
- Perawat dan Bidan Baru
- Perawat dan Bidan lama
- Terlaksana 100%
e. RKK dan SPK
- Hasil Kredensial
- Hasil Rekredensial
- Terlaksana 100%
f. Audit Keperawatan
Rekam Medis pasien
g. Monitoring dan Evaluasi Kegi
atan Komite Keperawatan
2. Diklat Eksternal dan Internal
a. Diklat Eksternal
- Ketua/ Sekretaris Komite Keperawatan
- Terlaksana 100%

3
 b. Diklat Internal
- Perawat Pelaksana
- Terlaksana 80%
3. Pengadaan Barang
Ruang Komite
Mengajukan kepada Direktur, pindah ruang Komite Keperawatan.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A Kegiatan Rutin

1. Rapat rutin X X X X

2. Rapat Koordinasi X X

3 Laporan X X X X

4 Kredensial dan X X X
Rekredensial

5 RKK dan SPK hasil X X X

Kredensial/
Rekredensial

6 Audit Keperawatan X X

7 Monitoring dan X X X X
Evaluasi

B Diklat

1. Diklat Eksternal: X
Peran Komite
Keperawatan di
Rumah Sakit.

2. Diklat Internal : X
Peran Komite
Keperawatan di
Rumah Sakit

C Pengadaan Barang

Pengajuan Ruang X
Komite keperawat
 4
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan Komite Keperawatan dilaksanakan setiap 3 bulan oleh ketua
Komite Keperawatan dan dilaporkan kepada Direktur.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan dilaksanakan oleh ketua Komite Keperawatan
dan dilaporkan kepada Direktur.

X. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

Pembiayaan kegiatan di dalam Program Kerja menggunakan Anggaran Belanja Rumah S
akit.

Mengetahui, ..................., 18 April 2022

Ketua Komite Keperawatan Sekretaris Komite Keperawatan

5
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
KOMITE KEPERAWATAN
TAHUN 2022
No Kegiatan Cara PIC Anggaran Mekanisme Evaluasi
(Time, Place, Occasion)

1. Kegiatan Rutin 1. Membuat Undangan Sekretaris Komite Rp. 540.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan oleh Ketua
- Rapat rutin 2. Menyiapkan sarana dan Keperawatan Komite Keperawatan
- Rapat Koordinasi prasarana rapat 2. Dilaporkan kepada Direktur
a. T : Januari s/d Desember 2022 3. Menyusun laporan kegiatan
b. P : Ruang Diklat rapat
c. O :
- Monitoring dan Evaluasi

2 Monitoring dan Supervisi

a. T : Tiap 3 Bulan
b. P : Seluruh perawat dan bidan
c. O : Melaksanakan supervisi
dan evaluasi kredensial dan
rekredensial perawat dan bidan
1. Membuat undangan kredensial
2. Menyiapkan
kredensial
3. Melakukan proses kredensial
4. Menyusun laporan
Sekretaris Komite
perangkat Keperawatan
Rp 2.000.000,- 1. Melaporkan jumlah perawat dan bidan
yang akan dikredensial
2. Melakukan proses kredensial
3. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut
proses kredensial

6
3 Diklat Eksternal Update Komite 1. Mencari informasi Sekretaris Komite Rp 5. 000.000,- 1. Mengumpulkan sertifikat bukti
Keperawatan penyelenggara Diklat Keperawatan pelatihan yang dilaksanakan oleh
a. T : September 2022 2. Koordinasidengan bagian perawat
b. P : Menyesuaikan Diklat RS 2. Mengevaluasi hasil presentasi yang
c. O : mengikuti Diklat Eksternal 3. Pengajuan Proposal dilaksanakan
Peran Komite Keperawatan di 4. Pelaksanaan Diklat 3. Melaporkan hasil presentasi kepada
Rumah Sakit Direktur

4 Diklat Internal Peran Komite 1. Koordinasi dengan bagian Sekretaris KomiteRp. 4.000.000,- 1. Mengevaluasi hasil diklat internal yang
Keperawatan di Rumah Sakit Diklat RS Keperawatan Dilaksanakan
d. T : Oktober 2022 2. Pelaksanaan Diklat Internal 2.Melaporkan hasil diklat internal kepada
e. P : Menyesuaikan Direktur
f. O : mengikuti Diklat internal
Peran Komite Keperawatan di
Rumah Sakit
5 Audit Keperawatan
1. Membuat undangan audit Sekretaris Komite Rp. 1.000.000,- 1. Melaporkan jumlah perawat dan bidan
a. T : Juni dan Desember 2022
keperawatan Keperawatan yang akan dikredensial
b. P : Menyesuaikan
2. Menyiapkan perangkat audit 2. Melakukan proses kredensial
c. O : melakukan audit
keperawatan Melakukan evaluasi dan tindak lanjut
keperawatan
3. Melakukan proses audit proses kredensial
keperawatan
4. Menyusun laporan audit
keperawatan

6 Pengadaan barang Mengajukan kepada Direktur Sekretaris Komite - Membuat surat permohonan
Mengusulkan pindah ruangan Keperawatan

Mengetahui, ..................., 18 April 2022

Ketua Komite Keperawatan Sekretaris Komite Keperawatan

8
9
1
0
 PROGRAM KERJA

KOMITE PROFESI

PEMBERI ASUHAN LAINNYA (PPA LAIN)

Logo PKU

RSU PKU.................

Jln. Raya Bawang Km. 8 ...................

2022
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSU PKU.................
Nomor : 1732 / SK/ /RSIB/ VI/2022
TENTANG
PROGRAM KERJA KOMITE PROFESI
PEMBERI ASUHAN LAINNYA (PPA LAIN)
RSU PKU.................
TAHUN 2022
Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang: a. bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas dalam melaksana
kan kegiatan program perlu adanya pemberlakuan program kerja Komite Kesehat
an Lain di RSU PKU................. ;
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Di
rektur RSU PKU..................
Mengingat: 1. Undang – Undang Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Surat Keputusan Disnaker DMPTSP Nomor : 445/01/ tahun 2021 tentang Perpa
njangan Izin Operasional RSU PKU..................
5. Surat Keputusan ................... RSU PKU................. Nomor : 002/SK/YRSIBA/I/
2019 tentang Pengangkatan dr. Agus Ujianto, Ms. Si, Med, Sp. B sebagai Direkt
ur RSU PKU..................
6. Surat Keputusan ................... RSU PKU................. Nomor : 021/SK/YRSIB/III/
2022 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja RSU PKU.................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM ...................
TENTANG PROGRAM KERJA KOMITE PROFESI PEMBERI ASUHAN
LAINNYA (PPA LAIN) RUMAH SAKIT ISLAM ...................
TAHUN 2022
Pertama : Mengesahkan Program Kerja Komite Kesehatan Lain tahun 2022 Rumah Sakit
Islam ................... sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat Keputusan ini dibebankan
pada anggaran belanja RSU PKU..................
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ...................
Pada tanggal : 09 Juni 2022
Direktur,

Tembusan :
1. Arsip
---------------------

i
 DAFTAR ISI

SK Pemberlakuan Program................................................................................................................................i

Daftar Isi..................................................................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................................1

A. Visi, Misi dan Motto.......................................................................................................................................1

BAB II LATAR BELAKANG.......................................................................................................................1

BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS.........................................................................2

A. Tujuan Umum...................................................................................................................................................2

B. Tujuan Khusus..................................................................................................................................................2

BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN.........................................................2

BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN.................................................................................2

A. Metode Pelaksanaan.......................................................................................................................................3

B. Tahapan Pelaksanaan......................................................................................................................................3

BAB VI SASARAN............................................................................................................................................3

BAB VII JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN...........................................................................3

BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN......................................................................4

BAB IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN.................................4

BAB X PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN...........................................................................................4

BAB XI PENUTUP............................................................................................................................................4

ii
I. PENDAHULUAN
Dalam Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit di jelaskan bahwa
penyelenggaraan rumah sakit bertujuan memberi perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyar
akat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit. Oleh sebab itu rumah sakit b
erkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif de
ngan mengutamakan kepentingan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit termasuk di dalamn
ya pelayanan tenaga kesehatan lainnya,
Dalam perkembangannya rumah sakit telah berubahmenjadi suatu institusi yang sangat kompl
eks sehingga memerlukan suatu manajemen yang baik. Dengan mengikuti standar akreditasi rumah sa
kit di Indonesia maka diharapkan rumah sakit akan dapat memberikan sebuah pelayanan yang baik, pe
layanan yang baik ini tidak akan terwujud apabila rumah sakit tidak memperhatikan fasilitas keamana
n untuk pasien, pengunjung dan petugas (keselamatan dan kesehatan kerja).
Buku program kerja ini merupakan kerangka dasar dalam pelaksanaan kegiatan atau rencana
kerja bidang pelayanan medis serta pelayanan penunjang medis dannon medis sehingga dapat mela
ksanakan kegiatan tersebut secara sistematis dan terkoordinasi.

Visi, Misi dan Motto RSU PKU.................

1. Visi
Menjadi rumah sakit umum tipe C yang terkemuka di ................... dan sekitarnya pada tahun 20
25 yang memberikan pelayanan prima.
2. Misi
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terstandarisasi
b. Mengembangkan pelayanan unggulan urologi dan Ponek
c. Mengembangkan manajemen yang efektif dan dinamis
d. Meningkatkan kesejahteraan karyawan secara optimal
e. Melaksakan promosi dan pemasaran secara masif
3. Motto
“Brayan Waras Brayan Mulya Rahmatan Lilalamiin”

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu Institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelay
anan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar ru
mah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang professional baik dibidang teknis medis maup
un administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai s
uatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1
 Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akredita
si rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input proses. Pada kegiatan in
i rumah sakit harus melakukan berbagai standard dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit.
Untuk menjamin mutu pelayanan yang diterima oleh masyarakat di RSU PKU................. (se
cara khusus di bidang penunjang pelayanan ) Maka Komite PPA Lainnya membuat program kerja u
ntuk meningkatkan pelayanan penunjang di RSU PKU..................

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Program Kerja ini disusun dengan tujuan agar dapat digunakan sebagai dasar pelaksanaan kerj
a fungsional komite tenaga kesehatan lain di RSU PKU.................
B. Tujuan Khusus
1. Sebagai program kerja fungsional komite tenaga kesehatan lain di rumah sakit.
2. Untuk meningkatkan mutu pengorganisasian fungsional komite tenaga kesehatan lain d
i rumah sakit.
3. Untuk menerapkan konsep pelayanan penunjang medis.
4. Untuk memperluas fungsi dan peran staf penunjang medis rumah sakit.
5. Untuk melindungi masyarakat dari pelayanan yang tidak profesional.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Perencanaan kegiatan komite tenaga kesehatan lain :
a. Tujuan
Hasil yang diharapkan dicapai adalah :
1. Terbentuknya pelaksanaan kerja fungsional komite tenaga kesehatan lain
2. Pembuatan SPO komite tenaga kesehatan lain, guna menjamin bahwa proses pelayanan
/ kegiatan dapat menghasilkan mutu yang diharapkan.
b. Perencanaan kegiatan komite tenaga kesehatan lain dilakukan melalui beberapa proses
kegiatan, diantaranya :
1. Kredensial staf baru.
2. Rekredensial staf tenaga kesehatan lain.
3. Evaluasi kinerja staf tenaga kesehatan lain.
4. Update data file tenaga kesehatan lain

2
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Metode Pelaksanaan
Dalam pelaksanaan program kerja komite PPA lainnya dilakukan dengan menggunakan be
berapa metode pelaksanaan, yaitu sebagai berikut :
1. Membuat data tenaga PPA Lainnya yang belum dilakukan kredensial
2. Pengumpulan data
3. Identifikasi dan penyusunan data
4. Survey/observasi
B. Tahapan Pelaksanaan
1. Sosialisasi Program
2. Pembentukan susunan organisasi
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Monitoring dan Evaluasi
5. Pelaporan

VI. SASARAN
Sasaran dari Komite Kesehatan Lain tersebut adalah sebagai berikut :
a. Tercapainya hasil kredensial dan rekredensial sesuai dengan kriteria yang diinginkan
b. Evaluasi berjalan dengan mengetahui hasil yang ada
c. Kelengkapan file penunjang medis
d. Peningkatan kemampuan SDM dilakukan utamanya terhadap SDM pemberi pelayanan,
sehingga mengurangi kejadian keluhan dari pasien.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN

NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Sosialisasi Sistem Jenjang

Karir kepada semua
professional pemberi asuhan
lainnya.

2. Evaluasi SPO PPA Lainnya

3. Melakukan kredensial bagi

petugas PPA Lainnya.

4. Pembahasan kasus Insidentil

5. Pemantauan kesalahan
 3
identifikasi
6. Pemantauan kesalahan
pemberian informasi
7. Pemantauan kejadian
kesalahan obat
8. Pemantauan kesalahan peng
inputan hasil penunjang.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Komite PPA Lainnya, setiap 3 bulan (triwulan).

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dalam bentuk laporan hasil kegiatan, yang kemudian diserahkan kepada Ketua
Komite PPA Lainnya dan oleh Ketua Komite PPA Lainnya diteruskan kepada direktur RS
U PKU..................

X. PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

Pembiayaan kegiatan di dalam program kerja Komite PPA Lain ini menggunakan Anggaran
Belanja Rumah Sakit.

XI. PENUTUP
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU PK
U.................. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dala
m meningkatkan mutu pelayanan

..................., 9 Juni 2022

Ketua komite

4
 PROGRAM KOMITE PPA LAINNYA
RSU PKU.................
TAHUN 2022

WAKTU PENANGGUN KISARAN

NO PROGRAM METODE SASARAN INSTRUMEN
PELAKSANAAN G JAWAB BIAYA

1. Sosialisasi Sistem Jenjang Sosialisasi dan Semua tenaga Januari Standar Kompetensi Komite PPA 300.000
Karir kepada semua Diskusi PPA lainnya Lainnya
professional pemberi
asuhan lainnya.

2. Evaluasi SPO PPA Sosialisasi dan Semua tenaga Juni Kumpulan SPO Komite PPA 100.000
Lainnya Diskusi PPA lainnya masing – masing Lainnya
PPA Lainnya

3. Melakukan kredensial Rapat Kerja Tim SPO Maret - Mei Formulir kredensial Komite PPA 1.000.000
bagi petugas PPA dan assesment Lainnya
Lainnya.

4. Pembahasan kasus Presentasi dan Semua PPA Setiap Bulan Makalah Komite PPA 50.000
Diskusi Lainnya Lainnya

5. Pemantauan kesalahan Observasi Harian Ka.Tim dan Setiap Bulan Catatan Ka.Ruangan Komite PPA 50.000
identifikasi Anggota Lainnya

6. Pemantauan kesalahan Observasi Harian Pasien yang Maret ,Juni,Septe Format Survey Komite PPA 200.000
Lainnya
pemberian informasi Dilayani mber, Desember Harian

7. Pemantauan kejadian Observasi Harian Pelaksana Januari - Format Survey Komite PPA 500.000
Lainnya
kesalahan obat Desember Harian
8. Pemantauan kesalahan Observasi Harian Rekam Medik Januari - Format Survey Komite PPA 300.000
Lainnya
penginputan hasil Desember Harian
penunjang.

TOTAL 2.500.000

Ketua Komite PPA Lain