RUMAH SAKIT UMUM

PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA

Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

LAMPIRAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS( CLINICAL PRIVILEGE )

PERAWAT GIGI LEVEL I

Berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan yang telah melakukan proses kredensial

terhadap tenaga keperawatan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Banjarnegara, atas
nama
1 Nama Aulia Windy Khairunissa, A.Md.KG
3 Pendidikan D III Keperawatan Gigi
4 Unit Kerja/ Ruang Rawat Jalan ( Poli Gigi )
5 Nama Jabatan Perawat Gigi
STR berlaku sampai : 28 Juni 2021
6 Lisensi
SIPP berlaku sampai : 28 Juni 2021
7 Sertifikat Kompentensi -
Intervensi keperawatan gigi untuk mengatasi diagnose keperawatan gigi atau masalah
keperawatan gigi yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh
Perawat Gigi dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup berpengalaman)
Disetujui
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1. Melakukan Pengkajian
√
1) Melakukan Anamnesa
2) Melakukan Pengkajian Kesehatan Umum √

3) Melakukan pengukuran tekanan darah √

4) Melakukan pengukuran nadi √

5) Melakukan pengukuran suhu tubuh √
6) Melakukan pengukuran respitasi √
7) Melakukan pengukuran berat badan
√
8) Melakukan pengukuran tinggi badan
√
9) Mengiidentifikasi riwayat alergi
√
10) Mengidentifikasi riwayat penyakit sistemik
11) Mengidentifikasi risiko jatuh pada pasien √

12) Mengidentifikasi kemampuan fungsional √

13) Mengukur skala nyeri √
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

Melakukan Pengkajian Kesehatan Gigi dan Mulut Ekstra dan

2. Intra Oral
1) Melakukan inspeksi √
2) Melakukan sondase
√
3) Melakukan tes thermis
√
4) Melakukan tes perkusi
√
5) Melakukan tes palpasi
6) Melakukan pemeriksaan debris/plaque index √

7) Melakukan pemeriksaan calculus index √

8) Melakukan pemeriksaan DMF √

9) Melakukan pemeriksaan def √
10) Melakukan identifikasi oral hygiene selama dirumah
√
11) Melakukan identifikasi diet untuk kesehatan gigi dan mulut
√
12) Melakukan identifikasi kebiasaan kebiasaan yang
√
mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut
√
13) Melakukan identifikasi riwayat perawatan kesehatan gigi dan
mulut
14) Melakukan identifikasi psikososial sehubungan dengan √
riwayat kesehatan gigi dan mulut
3. Implementasi Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1) memberikan konseling kesehatan gigi dan mulut √
2) melakukan komunikasi terapeutik √
3) membimbing sikat gigi pada individu/kelompok
√
4) melakukan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
√
5) melakukan pembersihan karang gigi
√
6) melakukan tindakan propilaksis
7) melakukan tindakan preventif fissure sealent √

8) melakukan tindakan preventif topical aplikasi fluor √

9) kuratif sederhana penambalan sementara 1 bidang √

10) kuratif sederhana penambalan dengan atraumatic treatment √
restorative (ART)
11) melakukan pulp capping
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

12) melakukan pencabutan gigi susu goyang derajat 3-4 √

menggunakan anasthesi spray/gel
13) melakukan perawatan luka non post op rongga mulut √
14) melakukan penatalaksanaan kecemasan pasien
√
15) melakukan penatalaksanaan nyeri
√
16) melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada
√
rongga mulut
17) melakukan penatalaksanaan shock √

4.
Melakukan kolaborasi tindakan medic kesehatan gigi dan
mulut dasar
1) melakukan kolaborasi tindakan trepanasi
√
2) melakukan kolaborasi tindakan pembersihan karang gigi
3) melakukan kolaborasi penambalan sementara √

4) melakukan kolaborasi tindakan penambalan glassionomer √

Melakukan Pengendalian dan Pencegahan Infeksi √
1) penggunaan alat pelindung diri √
2) melakukan tindakan antiseptis area pencabutan
√
3) menyiapkan sarana/peralatan sterilisasi
√
4) melakukan pre cleaning instrument
√
5) melakukan pencucian instrument
6) melakukan pemeliharaan dan penyimpanan instrument √

7) melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan √

8) melakukan desinfeksi dan wraping dental unit √

9) melakukan desinfeksi dan flushing contra angel √
10) melakukan desinfeksi dan flushing scaler
√
11) melakukan desinfeksi lemari instrument steril
√

5. Kewenangan Manajerial
1) menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan √
2) mengelola permintaan kebutuhan alat, obat, dan bahan √
3) melakukan inventarisasi alat, obat, dan bahan √
4) melakukan persiapan pelayanan kesehatan gigi dan mulut √
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

5) mengikuti pre dan post conference √

6) melakukan penataan dan pelaporan pelayanan asuhan √
kesehatan gigi dan mulut
KET : M ( Mandiri ) DS (Dengan Supervisi)
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH
BANJARNEGARA
NOMOR : 049 /SK.07/RSMB /III/2019
TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS( CLINICAL PRIVILEGE )

PERAWAT GIGI PK II

Berdasarkan rekomendasi Komite Keperawatan yang telah melakukan proses kredensial

terhadap tenaga keperawatan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Banjarnegara, atas
nama
1 Nama Aulia Windy Khairunissa, A.Md.KG
3 Pendidikan D III Keperawatan Gigi
4 Unit Kerja/ Ruang Rawat Jalan ( Poli Gigi )
5 Nama Jabatan Perawat Gigi
STR berlaku sampai : 28 Juni 2021
6 Lisensi
SIPP berlaku sampai : 28 Juni 2021
Telah berkompeten untuk melakukan tindakan perawatan
7 Sertifikat Kompentensi
gigi di PK I
Intervensi keperawatan gigi untuk mengatasi diagnose keperawatan gigi atau masalah
keperawatan gigi yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah. Dapat ditangani oleh
Perawat Gigi dengan pelatihan singkat/tanpa pelatihan, namun sudah cukup berpengalaman
8 Kewenangan Umum
Melakukan Kompetensi Keperawatan Dasar Gigi
Melakukan Pengkajian Pada Pasien
Menentukan Diagnosa Keperawatan Gigi
Menyusun Perencanaan Keperawatan Gigi
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

Melakukan Implementasi Keperawatan Gigi

Melakukan Evaluasi Keperawatan Gigi
Melakukan Dokumentasi Keperawatan Gigi
9 Kewenangan Khusus Mandiri Supervisi
1) Menyusun rencana kerja harian; √
2) Menyusun rencana kerja bulanan; √
3) Menyusun rencana kerja tahunan; √
4) Menyusun matrik kegiatan √
5) Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan √
bulanan;
6) Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan √
bahan tahunan;
7) Melakukan penyimpanan obat dan bahan; √
8) Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan; √
9) Menyiapkan obat dan bahan dalam rangka persiapan √
pelayanan;
10) Mengikuti pre-conference dan post-conference √
(koordinasi);
11) Melakukan analisis keluhan pelanggan dalam rangka √
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan;
12) Menyiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah √
medis;
13) Melakukan hygiene sanitasi ruangan; √
14) Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan √
pelayanan keperawatan gigi dan mulut;
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

15) Melakukan pemeriksaan subjektif pada pasien di √

pelayanan tingkat dasar dan rujukan;
16) Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien di √
pelayanan tingkat dasar dan rujukan;
17) Melakukan pemeriksaan obyektif pada pasien di √
pelayanan tingkat dasar dan rujukan;
18) Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut √
pada kelompok individu/kelompok;
19) Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan √
gigi dan mulut;
20) Melakukan pemeriksaan CPITN; √
21) Melakukan penghitungan PTI/ RTI; -
22) Melakukan identifikasi dan penegakan keperawatan √
gigi pada individu, kelompok/masyarakat;
23) Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan √
keperawatan gigi dan mulut pada individu,
kelompok/masyarakat;
24) Melaksanakan komunikasi therapeutik; √
25) Melakukan aplikasi fluor; √
26) Melakukan fissure silent; √
27) Melakukan penambahan ART; √
28) Melaksanakan pembersihan karang gigi; √
29) Melakukan kegiatan penyuluhan kesehatan gigi dan √
mulut pada individu/kelompok;
30) Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain; √
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

31) Melakukan pembinaan program UKGS kesehatan √

gigi dan mulut;
32) Mendokumentasikan kegiatan pelayanan asuhan √
keperawatan gigi dan mulut;
33) Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan √
keperawatan gigi dan mulut;
34) Melakukan suction dalam rangka pelaksanaan √
tindakan kolaboratif;
35) Melaksanakan penambalan sementara 1 (satu) √
bidang;
36) Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal √
anestesi;
37) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut; √
38) Melaksanakan tugas di tempat resiko; √
39) Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan; √
dan
40) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan √
mulut pada situasi tertentu
41) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan √
mulut pada situasi tertentu.Menunjukan prilaku
bertanggung gugat terhadap praktek profesional

KET : M ( Mandiri ) DS (Dengan Supervisi)

Rincian Kewenangan Klinis diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar perawat/bidan bersikap dan berperilaku dengan penuh tanggung
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

jawab dan taat pada etika keperawatan/kebidanan serta moral yang baik pada sejawat, pasien
dan masyarakat.

Banjarnegara, 1 Maret 2019

Direktur RSU PKU Muhammadiyah
Banjarnegara

dr. Bugar Wijiseno

 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

Lampiran RKK PK I Perawat Gigi

Disetujui
NO KEWENANGAN KLINIS
M DS
1. Melakukan Pengkajian

1) Melakukan Anamnesa
2) Melakukan Pengkajian Kesehatan Umum
3) Melakukan pengukuran tekanan darah
4) Melakukan pengukuran nadi
5) Melakukan pengukuran suhu tubuh
6) Melakukan pengukuran respitasi
7) Melakukan pengukuran berat badan
8) Melakukan pengukuran tinggi badan
9) Mengiidentifikasi riwayat alergi
10) Mengidentifikasi riwayat penyakit sistemik
11) Mengidentifikasi risiko jatuh pada pasien
12) Mengidentifikasi kemampuan fungsional
13) Mengukur skala nyeri
Melakukan Pengkajian Kesehatan Gigi dan Mulut Ekstra dan
Intra Oral
2.
1) Melakukan inspeksi
2) Melakukan sondase
3) Melakukan tes thermis
4) Melakukan tes perkusi
5) Melakukan tes palpasi
6) Melakukan pemeriksaan debris/plaque index
7) Melakukan pemeriksaan calculus index
8) Melakukan pemeriksaan DMF
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

9) Melakukan pemeriksaan def

10) Melakukan identifikasi oral hygiene selama dirumah
11) Melakukan identifikasi diet untuk kesehatan gigi dan mulut
12) Melakukan identifikasi kebiasaan kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut
13) Melakukan identifikasi riwayat perawatan kesehatan gigi dan
mulut
14) Melakukan identifikasi psikososial sehubungan dengan
riwayat kesehatan gigi dan mulut
3. Implementasi Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1) memberikan konseling kesehatan gigi dan mulut
2) melakukan komunikasi terapeutik
3) membimbing sikat gigi pada individu/kelompok
4) melakukan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
5) melakukan pembersihan karang gigi
6) melakukan tindakan propilaksis
7) melakukan tindakan preventif fissure sealent
8) melakukan tindakan preventif topical aplikasi fluor
9) kuratif sederhana penambalan sementara 1 bidang
10) kuratif sederhana penambalan dengan atraumatic treatment
restorative (ART)
11) melakukan pulp capping
12) melakukan pencabutan gigi susu goyang derajat 3-4
menggunakan anasthesi spray/gel
13) melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
14) melakukan penatalaksanaan kecemasan pasien
15) melakukan penatalaksanaan nyeri
16) melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada
rongga mulut
17) melakukan penatalaksanaan shock
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18
Telp.: (0286) 411598 Email : pkumuhammadiyah.bna@gmail.com

4. Kolaborasi
Melakukan kolaborasi tindakan medic kesehatan gigi dan
mulut dasar
1) melakukan kolaborasi tindakan trepanasi
2) melakukan kolaborasi tindakan pembersihan karang gigi
3) melakukan kolaborasi penambalan sementara
4) melakukan kolaborasi tindakan penambalan glassionomer
Melakukan Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
1) penggunaan alat pelindung diri
2) melakukan tindakan antiseptis area pencabutan
3) menyiapkan sarana/peralatan sterilisasi
4) melakukan pre cleaning instrument
5) melakukan pencucian instrument
6) melakukan pemeliharaan dan penyimpanan instrument
7) melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
8) melakukan desinfeksi dan wraping dental unit
9) melakukan desinfeksi dan flushing contra angel
10) melakukan desinfeksi dan flushing scaler
11) melakukan desinfeksi lemari instrument steril
5. Kewenangan Manajerial
1) menyusun rencana kebutuhan alat, obat, dan bahan
2) mengelola permintaan kebutuhan alat, obat, dan bahan
3) melakukan inventarisasi alat, obat, dan bahan
4) melakukan persiapan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
5) mengikuti pre dan post conference
6) melakukan penataan dan pelaporan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut