KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK……………

Nomor: …………………..
tentang

STANDAR YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

DI DALAM INSTRUMENT STANDAR AKREDITASI
KEMENTERIAN KESEHATAN 2023
DI KLINIK………………

PIMPINAN KLINIK……………

Menimbang : 1. Bahwa telah diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46

Tahun 2015 tentang Akreditasi Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
2. 2. Bahwa di dalam Standar Akreditasi Klinik terdapat elemen
penilaian (EP)
3. yang tidak dapat diterapkan di Klinik………… berdasarkan
organisasi
4. Klinik. pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya.
5. Bahwa untuk standar yang tidak dapat diterapkan tersebut perlu diatur
dalam Keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor : 317 Tahun 2023 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
3. Surat Keputusan PT ?Yayasan …………… Nomor : …………… tentang
Pengangkatan Pimpinan Klinik
4. Surat Keputusan PT?…………… Nomor : …………… tentang Struktur
Organisasi Klinik………
 Memperhatikan : Keputusan rapat Manajemen Klinik……….. tanggal ……..………

MEMUT USKAN
Menetapkan
Kesatu : STANDAR YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN DI DALAM
INSTRUMENT STANDAR AKREDITASI KLINIK
DI KLINIK………………………
Kedua : Daftar Standar yang tidak dapat diterapkan pada diktum kesatu
sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ……………...
Kccmpat : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliman atau ketidaksesuaian dalam
Keputusan ini maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keputusan ini, agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : ……………………
Pada tanggal : ………………………
Klinik………………

……………………………
Pimpinan Klinik

Tembusan Kepada Yth :

1. Ketua Tim Akreditasi
2. Arsip

Lampiran I: Keputusan Pimpinanan Klinik………….. tentang Standar Yang Tidak Dapat

 Diterapkan di dalam Instrumen Standar Akreditasi Klinik di Klinik ……………….
Nomor : …………………………..

DAFTAR STANDAR YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

DI KLINIK………………

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN

1 PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan

gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien.

3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal

dan pemesanan dan di dokumentasikan.

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan

diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.

2 PKP 10 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana

tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan.

2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis.

3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang.

3 PKP 11 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat

(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap).

4 PKP 13 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang

disediakan.

2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-

undangan yang berlaku.

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis

pemeriksaan yang disediakan.

4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai

dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya.

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil

laboratorium kritis.

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan,

jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh
 klinik.

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan

Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala.

5 PKP 14 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radiologi.

2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang

ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen keamanan
radiasi.

6 PKP 15 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Ditetapkan di : ………

Pada tanggal :
…………………..

……………………………..
Pimpinan Klinik