SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Patient Safety Pro_KM.52.005 1 2/6

4. Formulir survey budaya keselamatan terlampir

5. Kuesioner diisi oleh responden sesuai dengan petunjuk yang
disediakan.
6. Diberikan waktu untuk pengisian formulir survey selama 1
minggu terhitung sejak kuesioner dibagikan / dishare
7. Setelah form kuesioner diisi lengkap, kemudian data terkumpul
di drive patient safety
8. Setelah data survey terkumpul, kemudian hasil dari survey
akan dianalisis oleh tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
KMH
9. Hasil analisis survey tersebut akan dijadikan sebagai acuan
untuk penyusunan program KPRS KMH
10. Hasil analisis survey dilaporkan ke Direktur KMH oleh tim
KPRS KMH
11. Tim KPRS KMH melakukan sosialisasi hasil analisis survey ke
tingkat unit melalui prosedur yang ada.

PIHAK TERKAIT 1. Seluruh unit pelayanan di KMH

2. Komite Medis
3. Komite Medis (seluruh SMF)
 SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Patient Safety Pro_KM.52.005 1 3/6

Lampiran 1

No Pertanyaan Survey Jawaban

A. Lingkungan Kerja
1 Staf saling mendukung di dalam satu unit

2 Kami memiliki cukup staf untuk mengatasi

beban pekerjaan

3 Ketika ada banyak pekerjaan yang harus

diselesaikan dengan cepat, kami bekerja
bersama sebagai satu tim untuk
menyelesaikan pekerjaan

4 Staf menghargai satu sama lain

5 Staf yang jam kerjanya lebih panjang akan

membuat kualitas pelayanan menurun

6 Kami melakukan secara aktif hal-hal untuk

memperbaiki keselamatan pasien

7 Untuk efisiensi, kami menggunakan lebih

banyak staf part-time

8 Kesalahan staf adalah tanggung jawab

mereka

9 Kesalahan membawa ke perubahan positif

10 Kejadian yang tidak diharapkan hanya

terjadi secara kebetulan di RS

11 Ketika benar-benar terjadi kejadian yang

tidak diharapkan di suatu unit / departemen,
unit / departemen akan membantunya

12 Ketika sebuah kejadian dilaporkan,

pelaporan kejadian terfokus pada pelaku

13 Setelah kami membuat perubahan untuk

meningkatkan keselamatan pasien, kami
 SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Patient Safety Pro_KM.52.005 1 4/6

akan mengevaluasi efektifitasnya

14 Kami bekerja di RS yang dengan volume

kerja yang besar dan seluruh pekerjaan
harus dikerjakan dengan cepat

15 Keselamatan pasien tidak pernah

dikorbankan untuk menyelesaikan lebih
banyak pekerjaan

16 Staf mengkhawatirkan kesalahan yang telah

dilakukan akan tercatat di file mereka

17 Kami memiliki masalah keselamatan pasien

di RS kami

18 Prosedur dan sistem kami cukup baik untuk

mencegah kesalahan terjadi

B. Supervisor/Manager
1 Supervisor / manajer kami memuji apabila
staf bekerja sesuai dengan prosedur
keselamatan pasien

2 Supervisor / manajer kami

mempertimbangkan usulan staf dengan
serius untuk memperbaiki keselamatan
pasien

3 Ketika terjadi kebutuhan mendesak,

supervisor saya ingin saya bekerja lebih
cepat, bila memungkinkan tidak memakai
prosedur

4 Supervisor / manajer akan memberi surat

peringatan apabila ada masalah
keselamatan pasien yang terjadi berulang
kali

C. Komunikasi
1 Kami mendapat feedback tentang
 SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Patient Safety Pro_KM.52.005 1 5/6

perubahan yang dilakukan berdasarkan

laporan insiden

2 Staf dapat berbicara dengan bebas apabila

mereka melihat suatu hal yang dapat
berdampak negatif pada perawatan pasien

3 Kami diinformasikan tentang kesalahan

yang terjadi di unit tempat kami bekerja

4 Staf bebas bertanya tentang keputusan atau

tindakan yang diambil oleh atasan

5 Di unit ini, kami berdiskusi tentang cara

mencegah kesalahan agar tidak terjadi lagi

6 Staf takut bertanya apabila ada hal yang

tidak benar

7 Staf sering merasa tidak nyaman ketika

bekerja dengan staf dari unit lain

8 Pergantian shift sering menyebabkan

masalah untuk pasien di RS

9 Informasi penting untuk perawatan pasien

sering hilang pada waktu pergantian shift

10 Ketika akan memindahkan pasien dari satu

unit ke unit lain, kami akan berpikir bahwa
dapat terjadi sesuatu yang tidak diharapkan

D. Frekuensi Pelaporan
1 Jika sebuah kesalahan terjadi, tapi dapat
ditemukan dan diperbaiki sebelum terjadi
pada pasien, seberapa sering hal ini
dilaporkan?

2 Jika sebuah kesalahan terjadi, tapi tidak

membahayakan pasien, seberapa sering hal
ini dilaporkan?
 SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

Patient Safety Pro_KM.52.005 1 6/6

3 Jika sebuah kesalahan terjadi dan

membahayakan pasien, seberapa sering hal
ini dilaporkan?

E. Kerjasama Tim
1 Manajemen RS memberikan lingkungan
kerja yang sesuai dengan standar
keselamatan pasien

2 Setiap bagian di rumah sakit tidak perlu

berkoordinasi dengan bagian lain di rumah
sakit

3 Ada kerjasama yang baik antara unit-unit

RS yang perlu bekerja sama

4 Masalah sering terjadi dalam pertukaran

informasi antar unit di RS

5 Tindakan Manajemen RS memperlihatkan

bahwa keselamatan pasien adalah prioritas
tertinggi

6 Manajemen RS menjalankan sistem

keselamatan pasien hanya sesudah terjadi
kejadian yang tidak diharapkan

7 Unit-unit RS bekerja bersama dengan baik

untuk memberikan perawatan terbaik untuk
pasien