PENDAHULUAN
Komentar
No Kegiatan Target Observasi Dibimbing Mandiri
& Saran
1. Pemeriksaan tanda vital 1. 1. 1.
6 2. 2. 2.
2. Pemeriksaan fisik 1. 1. 1.
dasar 6 2. 2. 2.
3. Pemeriksaan 1. 1.
diagnostik EKG 5 2. 1. 2.
4. Pengambilan darah vena 1. 1. 1.
6 2. 2. 2.
5. Mencuci tangan 1.
6 1. 1. 2.
2. 3.
6. Memakai/ 1.
melepaskan sarung 6 1. 1. 2.
tangan 2. 3.
7. Memakai alat
pelindung diri 3 1. 1. 1.
8. Mengganti alat tenun 1.
dengan klien 6 1. 1. 2.
di tempat tidur 2. 3.
9. Perawatan kebersihan
rambut 3 1. 1. 1.
10. Memandikan klien di
tempat tidur tidur 3 1. 1. 1.
11. Perawatan oral klien tidak
sadar 3 1. 1. 1.
12. Perawatan gigi palsu
2 1. 1.
13. Perawatan perineal 1.
4 1. 1. 2.
24. Kateterisasi 1.
3 2. 1. 1.
25. Enema 2 1. 1. 1.
26. ROM 1. 1. 1.
5 2. 2. 2.
27. Positioning
a. supine 1. 1. 1.
b. prone 2. 2. 2.
c. sims’ obat
28. Pemberiaan 3. 3. 3.
d. lateral
a. Intramuskular 6 4.
1. 4.
1. 4.
1.
e. dorsal recumbent
b. Intradermal 3 5.
2. 5.
2. 5.
2.
f. fowler terapeutik
c. Subcutan
29. Komunikasi 6.
3. 6.
3. 6.
3.
1.
d. Intravena 6 4.
1. 4.
1. 4.
2.
2. 3.
30. Penatalaksanaan
kehilangan 3 1. 1. 1.
31. Perawatan 3
menjelang ajal 1. 1. 1.
Level
Pengetahuan Ketrampilan Sikap Ket.
Item Penilaian Kema
mpuan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Prequisite :
1. Laporan pendahuluan: C1 –C6
Penguasaan tentang kasus
yang akan dikelola A1 –
2. Kemampuan berkomunikasi A4
terapeutik
a. Mampu memperlihatkan P1 – P4
sikap empati.
b. Mampu mendengarkan
secara aktif.
c. Mampu meberikan
respon verbal dan non
verbal (sentuhan, bahasa
tubuh) berdasarkan
kebutuhan klien.
3. Mampu mempersiapkan
Ruang, Alat dan Tempat.
Komponen Kemampuan
Pelaksanaan Asuhan
Keperawatan di Klinik:
1. Pengkajian :
a. Melakukan pengkajian
secara holistik, tepat dan
akurat pada klien pada
berbagai tingkat usia
melalui pendekatan
sistematik;
b. Melakukan anamnesa
untuk mendapatkan
riwayat kesehatan.
c. Melakukan pemeriksaan
fisik dengan tepat.
d. Mengenali abnormalitas
hasil pemeriksaan
penunjang untuk
mendukung menetapkan
masalah keperawatan
sebagai landasan dalam
merumuskan diagnosa
keperawatan.
2. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa
keperawatan sesuai dengan
hasil pengkajian
a. Mengenal masalah
b. Menganalisa data
c. Merumuskan masalah
Buku Panduan Pendidikan Ners
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin 6
dan faktor penyebab
dan faktor resiko
3. Perencanaan:
Menyusun perencanaan
keperawatan
a. Menentukan prioritas
masalah
b. Menentukan tujuan
c. Menentukan kriteria
keberhasilan
d. Menetapkan tindakan
keperawatan yang dapat
mengatasi masalah baik
bersifat mandiri
maupun kolaboratif
dengan
mempertimbangkan
aspek budaya etik, dan
legal
4. Implementasi
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai
prosedur (SOP) dengan
memperhatikan
prioritas dan patient
safety pada klien
dengan berbagai
b. Menyampaikan pesan
dengan tepat dan jelas
c. Melakukan kolaborasi
dengan tim kes.
d. Melakukan tindakan
melalui kegiatan
observasi, dan mandiri,
e. Memberikan
pendidikan kesehatan
5. Evaluasi
1) Melakukan evaluasi
keperawatan, menilai :
a. Perkembangan kondisi
klien
b. Memodifikasi,
merubah intervensi
keperawatan sesuai
kebutuhan klien
2) Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
a. Menuliskan data
secara sistematis dan
jelas yang
menggambarkan
kondisi pasien yang
Segala ketentuan yang tidak tercantum di dalam tata tertib ini, akan dirapatkan kemudian di
bagian Program Studi Profesi Ners yang akan ditetapkan oleh Ketua STIKes Cahaya Bangsa
Banjarmasin.
ES
H
SEKOLA
E HATAN
S T I K E S
C
SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS
Lampiran
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
SATSE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
LAPORAN PENDAHULUAN
...............................
GI ILMU
NG K
TI
ES
H
SEKOLA
E HATAN
S T I K E S
C
SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS
OLEH :
……………………….
NIM……………………
GI ILMU
I NG K
T
ES
H
SEKOLA
E HATAN
S T I K E S
C
SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS
OLEH :
………………….........
NIM………………
Banjarmasin,
Mengetahui,
( ) ( )
GI ILMU
I NG K
T
ES
H
SEKOLA
E HATAN
S T I K E S
C
SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS
OLEH :
……………………….
NIM……………………
GI ILMU
NG K
TI
ES
H
SEKOLA
E HATAN
S T I K E S
C
SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS
OLEH :
………………….........
NIM………………
Banjarmasin,
Mengetahui,
( ) ( )
Ket :
P :
DAFTAR PUSTAKA
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :...............................................
5. Genogram :
E. Data Psikologis
Jelaskan keadaan psikologis pasien dari mulai keadaan umum, kecemasaan, tanda-
tanda kecemasaan (verbal dan nonverbal), konsep diri pasien, bagaimana
tanggapan pasien terhadap sakit yang dialami nya.
F. Data Sosial
Bagaimana cara pasien berhubungan dengan orang sekitar (perawat, dokter, dan
keluarga).
G. Data Spiritual
Bagaimana kepercayaan pasien berkaitannya dengan penyakit yang sedang
diderita?
Apakah pasien masih menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya?
Bagaimana keyakinan pasien akan kesembuhan dari penyakitnya?
Apa yang di lakukan pasien selama sakit untuk kebutuhan spiritualnya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : baik, lemah, sangat lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu)
b. Pulse (Nadi)
c. Respiratory (Pernafasan)
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah)
3. Kesadaran
a. Kualitatif : compos mentis, samnolen, apatis, delirium, coma.
b. Kuantitatif : GCS E......V.......M.......
4. Kepala dan muka
pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : kebersihan kepala (bersih/kotor) dan bentuk kepala dan muka
(simetris/tidak) distribusi rambut (banyak/sedikit), warna rambut
hitam/putih/merah).
b. Palpasi : keadaan rambut (rapuh/kuat) ada massa/tidak, ada nyeri
tekan/tidak, apakah ada tumor atau bekas luka/sikatrik.
5. Kulit
a. Inspeksi : Warna kulit (putih, coklat), ada lesi/tidak, ada oedema/tidak,
ada peradangan/tidak.
b. Palpasi : turgor kulit cepat kembali/tidak, ada nyeri tekan pada kulit
/tidak.
6. Mata (penglihatan)
tujuan dari pemeriksaan mata adalah untuk mengetahui bentuk dan fungsi
mata. pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : Bola mata (simetris/tidak), Pergerakan bola mata normal/tidak,
refleks pupil terhadap cahaya normal/tidak, Kornea (bening/tidak),
Konjungtiva (anemis/tidak), sclera ada ikterik/tidak, ketajaman
pengelihatan normal/tidak, ada peradangan atau tidak.
b. Palpasi : adanya tekanan bola mata/tidak, ada nya nyeri tekan /tidak.
Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)
3. Pemeriksaan EKG
4. Therapy
Indikator IR ER
V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 S:
O:
A:
Indikator IR ER
Ket:
P:
P:
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
5. Genogram :
F. Data Sosial
Bagaimana cara pasien berhubungan dengan orang sekitar (perawat, dokter, dan
keluarga).
G. Data Spiritual
Bagaimana kepercayaan pasien kaitannya dengan penyakit yang sedang diderita?
Apakah pasien masih menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya?
Bagaimana keyakinan pasien akan kesembuhan dari penyakitnya?
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu)
b. Pulse (Nadi)
c. Respiratory (Pernafasan)
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah)
3. Kesadaran
a. Kualitatif
b. Kuantitatif
4. Sistem pernafasan
Jelaskan bentuk pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk, sputum,
batuk berdarah, pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : bentuk dada.
b. Palpasi : kesimetrisan pergerakan dada, premitus taktil, clubbing finger.
c. Perkusi : suara perkusi paru, batas paru.
d. Auskultasi : jenis suara nafas, kelainan suara nafas, wheezing, stridor.
5. Sistem kardiovaskuler
Jelaskan apakah ada nyeri dada, nafas pendek, orthopnea, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi, toleran terhadap aktivitas, dan pemeriksaan fisik
dengan cara :
a. Inspeksi : sehat/tidak sehat, nyeri, sianosis, anemia, temperature, nafas,
pucat, keringat, clubbing finger.
b. Palpasi : apek jantung, nadi, (reguler/ireguler, kekuatan, frekuensi, irama),
JVP, oedema, asites.
c. Perkusi : batas jantung.
d. Auskultasi : suara jantung, suara tambahan, murmur, gallop,
6. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran, fungsi, koordinasi, reflek (fisiologis dan patologis), postur,
kemampuan bergerak, kelumpuhan, nyeri kepala, muntah proyektil,
pemeriksaan syaraf kranial.
7. Sistem pencernaan
Jelaskan nyeri, mual dan muntah, kembung, pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : distensi, kesimetrisan.
b. Auskultasi : suara peristaltik, BU.
c. Perkusi : distensi.
d. Palpasi : asites, nyeri tekan, batas organ.
I. Data Penunjang
1. Laboratorium.
2. Pemeriksaan (rontgen, USG, MRI, CT Scan, EKG)
3. Therapy
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Ket :
V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
A:
Indikator IR ER
P :
P :
Buku Panduan Program Profesi Ners
STIKes Cahaya Bangsa Banjarmasin Page 30
FORMAT RESUME KASUS
I. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
II. Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
Fokus Pemeriksaan Fisik :
III. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Ket :
Ket:
P :
Banjarmasin, ……………………
Pembimbing
(……………………………….)
BATASAN
Perencanaan pulang merupakan suatu proses penerapan pemenuhan kebutuhan klien setelah
pulang/ keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan.
TUJUAN
1. Pengetahuan klien tentang perawatannya di rumah meningkat.
2. Kemampuan klien tentang cara perawatannya di rumah meningkat.
3. Tindak lanjut program perawatan klien selanjutnya jelas.
PRINSIP
1. Dilakukan sejak awalklienmasuk fasilitas pelayanan kesehatan
2. Berfokus pada kebutuhan klien
ALAT
1. Materi pendidikan kesehatan beserta media bantunya seperti poster, leaflet, booklet, dsb
2. Kartu rujukan, resep, sisa obat klien, dsb (optimal)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
(.....................................) (...................................)
Format dibawah ini ditandatangani oleh pembimbing klinik yang ditunjuk untuk
membimbing mahasiswa tersebut di atas pada saat pergantian jadwal dinas. Format ini
diserahkan kembali kepada koordinator mata ajaran tersebut oleh mahasiswa
Banjarmasin, .........................20……
1. Judul
2. Tujuan
3. Tempat
4. Waktu
5. Sasaran
a. Peserta
b. Jumlah
6. Metode
7. Media
8. Pembagian Kelompok
a. Ketua
b. Pemandu
c. Fasilitator
d. Observer
9. Rencana Pelaksanaan
a. Persiapan
b. Proses
c. Evaluasi
Catatan :
Materi & Leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling lambat 3
hari sebelum pelaksanaan.
Untuk kegiatan terapi bermain dilampirkan data-data klien & latar belakang pelaksanaan
bermain.
∑N
Nilai I x 5 = ........................................... Keterangan :
5
1 = Kurang
∑N
Nilai II x 3 = ............................................. 2 = Cukup
3 3 = Baik
Nilai ∑N 4 = Baik sekali
x 2 = .............................................
III 5
(…………………………………)
∑N
Nilai I x 5 = ........................................... Keterangan :
9 1 = Kurang
∑N 2 = Cukup
Nilai II x 3 = ............................................. 3 = Baik
3 4 = Baik sekali
Nilai ∑N
x 2 = .............................................
III 5
Nilai I + Nilai II +
Nilai
Nilai III = ....................................
Kumulatif
10
Banjarmasin, ……………………
Pembimbing,
(…………………………………)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal Praktik :
2. Pengkajian
a. Pengumpulan data 10 ……………..
b. Diagnosa keperawatan 10 ……………..
3. Perencanaan
a. Prioritas masalah 5 …………….
b. Tujuan dan kriteria hasil 10 …………….
c. Rencana keperawatan 10 …………….
d. Rasional tindakan 10 …………….
4. Referensi 10 …………….
Total dari 1+2+3+4 = 100
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal Praktik :
2. PERENCANAAN
a. Prioritas masalah 5 ……………..
b. Tujuan dan kriteria hasil 5 ……………..
c. Rencana keperawatan 10 ……………..
d. Rasional tindakan 10 ……………..
3. IMPLEMENTASI
a. Prioritas tindakan 10 …………….
b. Objektivitas 10 …………….
c. Ketepatan pelaksanaan 5 …………….
4. EVALUASI
a. Reasesment 5 …………….
b. Interpretasi 5 …………….
c. Planning 5 …………….
Total dari 1+2+3+4 = 100
∑N Keterangan :
Nilai I x 3 = ........................................... 1 = Kurang
3
∑N 2 = Cukup
Nilai II x 5 = ............................................. 3 = Baik
9
Nilai ∑N 4 = Baik sekali
x 2 = .............................................
III 4
Nilai I + Nilai II +
Nilai
Nilai III = ....................................
Kumulatif
10
A = 3,51-4,00 Banjarmasin, ……………………
B = 3,10-3,50
C = 2,50-3,00
(…………………………………)
Kelompok :
Ruangan :
Tanggal Praktik :
Nama-nama Mahasiswa :
1. …………………………………………….
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
4. …………………………………………….
5. …………………………………………….
6. …………………………………………….
7. …………………………………………….
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal Praktik :
2. PERENCANAAN
a. Prioritas masalah 5
b. Tujuan dan criteria hasil 5
c. Rencana keperawatan 10
3. IMPLEMENTASI
a. Spesifikasi tindakan 5
b. Objektivitas 5
4. Evaluasi
a. Reassesment 5
b. Interpretasi 5
c. Planning 5
5. KETERAMPILAN
a. Keterampilan tindakan 10
b. Kemahiran 5
c. Efisirnsi waktu 5
6. SIKAP
a. Sopan 5
b. Komunikatif 5
Total 100
Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Tindakan :
Ruangan :
Tanggal Praktik :
Nama :
Ruangan :
Judul Jurnal :
NILAI
NO KRITERIA
1 2 3 4
1. Persiapan
a. Pemilihan topik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Penggunaan bahasa
d. Tehnik penulisan
e. Persiapan media
2. Pelaksanaan
a. Waktu penyajian
b. Pembukaan
c. Sistematika penjelasan
d. Penguasaan situasi
e. Tanggapan reaksi
f. Cara berbicara
3. Cara Penyampaian
a. Sistematis
b. Rasional
4. Evaluasi
a. Tanggapan terhadap pertanyaan
b. Kesimpulan
c. Penutup
TOTAL JUMLAH……./ 16 =
Banjarmasin,……………………………………
Penilai
(………………………………………………….)