PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN Tn B DENGAN DIAGNOSA PPOK( PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF

KRONIK DI RUANG TRIAGE MEDIK BRSUD TABANAN
TANGGAL 19 JANUARI 2021

Tgl/ Jam : 19/01/21. 10.00 No. RM : 17029xxx

Triage : IGD Medik Diagnosis Medis : PPOK
Transportasi :

Nama : Tn B Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 75 Th Alamat :
Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah
Identitas

Pendidikan :- Sumber Informasi : RM,keluarga

Pekerjaan : Pensiunan Hubungan : Anak
Suku/ Bangsa : Bali/Indonesia
Keluhan Utama : Mengeluh sesak

Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling

crowing Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

BREATHING

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  CyeneStoke  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
 RR : 30x/ menit
Keluhan Lain :

Masalah Keperawatan:
Bersihan pola napas
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N:
Tekanan Darah :
Pucha :  Ya  Toda
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 36 oC
Pendarahan :  Ya, Lokasi: . Jumlah  Tidak ada
CIRCULATION

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah
 Luka bakar
Keluhan Lain:

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Koma

GCS :  Eye:  Verbal:  Motorik:
Pupil :  Isokor  Anisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
DISABILITY

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot :
555 555
555 555
Keluhan Lain :

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
 Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi:
EXPOSURE

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka :
Warna dasar luka:
Kedalaman :
Lain-lain :

Masalah Keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi
FIVE INTERVENSI

Saturasi O2 : 80 %
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : ... ...
 Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

Nyeri :  Ada Tidak

Problem : Klien mengtakan tidak merasakan nyeri
Qualitas/ Quantitas : Klien tidak mengalami masalah nyeri
GIVE COMFORT

Regio : Klien mangatakan tidak ada di bagian manapun yamg nyeri,

klien hanya merasa sesak nafas
Skala : Skala nyeri 0
Timing : Klien tidak merasakan nyeri
Lain-lain : Tidak ada keluhan yang lain

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Keluhan Utama : Klien magatakan mengeluh sesak napas Klien
(H 1) SAMPLE

mengeluh batuk dan susah untuk mengeluarkan dahak

Klien mengatakan adanya tekanan pada
Mekanisme Cedera (Trauma) : tidak ada
Sign/ Tanda Gejala : TD : 140/90mmHg, N : 100x/mnt, S : 37℃
Allergi : klien mengatakan tidak ada alergi
makanan, obat dan lainnya
Medication/ Pengobatan :-
Past Medical History :-

Last Oral Intake/Makan terakhir : Klien mengatakan terahir makan

bubur dan minum air putih
Event leading injury : Tidak ada
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah : I : Bentuk kepala simetris, rambut beruban,
tidak ada benjolan, pupil isokor, konjungtiva
merah muda, terpasang nasal kanul pada
hiding klien.
Pa : Tidak teraba benjolan, dan nyeri.

Leher : I : Bentuk leher simetris, tidak terdapat jejas,

tidak tampak pembesaran vena jugularis dan
kelenjar thyroid
Pa : Tidak teraba benjolan, dan nyeri tekan

Dada : I : Bentuk dada simetris, irama napas cepat, tidak tampak

sianosis dan benjolan
Pa : Tidak teraba benjolan, tidsk sds nyeri tekan
Pe : Suara sonor
A : Ronchi pada paru-paru, S1. S2 tunggal
(H2) HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :I : Bentuk simetris, tudak tampak sianosis, tidak ada luka
A : Bising usus10x/mnt
Pe : Suara tympani
Pa : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri dantidak ada
Distensi

Pelvis dan Perineum : I : Tidak terdapat luka, bentuk simetris

Pa : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan

Ekstremitas : Atas : I :Bentuk simetris terdapat bekas tusukan infuse pada

angan kanan dan kiri dan terpasang infuse pada
tangan kanan
Pa : Tidak teraba benjolan atau nyeri tekan
Bawah : I : Bentuk simetris, tidak terdapat luka, pergerakan
kedua ekstermitas baik
Pa : Tiadak ada benjolan dan nyeri tekan
Masalah Keperawatan:
Tidak adamasalah keperawatan
NO TGL DATA PENYEBAB/INTERPRETASI MASALAH
1. Selasa/19/01/21 DS : Peradangan Bersihan jalan nafas tidak
- Klien mengatakan sesak nafas efektif
- Klien mengeluh batuk dan susah Peningkatan produksi sputum
untuk mengeluarkan dahak
- Klien mengatakan adanya tekanan Bronkiolus menyempit dan tersumbat
pada dada
Obstrukstif alveoli
DO :
- RR : 30 x/menit Alveoli mengalami kolaps
- Tampak otot bantu pernafasan
- Terdengar suara ronchi Penurunan ventilasi paru
- Batuk disertai sputumk
Kerusakan campuran gas

Batuk tidak efektif

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

2. Selasa/19/01/21 DS : Intoleransi Aktivitas

- Klien mengatakan masih lemas Kelemahan fisik
-Klien mengatakan aktivitas dibantu
oleh keluarganya ADL dibantu
DO: Intoleransi Aktivitas
- ADLS klien tampak dibantu
- Klien tampak lemas
DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

No Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl Teratasi Ttd

1. Selasa/19/01/21 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sputum Selasa/19/01/21
berlebihan klien mengatakan sesak nafas, klien mengeluh batuk dan
susah untuk mengeluarkan dahak, klien mengatakan adanya tekanan
pada dada, RR : 28 x/menit, tampak otot bantu pernafasan,
terdengar suara ronchi, batuk disertai sputum

2. Selasa/19/01/21 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan Selasa/19/01/21

antara suplai dan kebutuhan oksigenasi ditandai dengan klien
mengatakan masih lemas, klien mengatakan aktivitas dibantu oleh
keluarganya, ADLS klien tampak dibantu ,klien tampak lemas
A. PERENCANAAN

HARI RENCANA KEPERAWATAN

NO DX
/TGL TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Selasa/19/01/21 1 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label :
1x6 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif Manajemen jalan nafas
dengan kriteria hasil : 1.Monitor TD , nadi,suhu, dan RR
NOC Label : 2. Monitor respirasi dan status O2
Status Respirasi Ventilasi
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 3.Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan ventilasi
dypsnea (mampu mengeluarkan sputum, 4.Auskultasi suara nafas catat adanya suara nafas tambahan
mampu bernafas dengan mudah,tidak ada 5. Ajarkan klien batuk efektif
pursed lips)
- Menunjukan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang norma, tidak ada
suara nafas abnormal )
- Tanda tanda vital dalam rentang normal :
TD :120/80 mmHg, S : 36 O C , N : 60-100 X/
Mnt, RR : 16 -20 X/Mnt
Selasa/19/01/21 2 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC Label:
1x6 jam diharapkan toleransi terhadap aktivitas Activity Therapy
meningkatka dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda- tanda vital
NOC Label 2. Bantu klien mengidentifikasi aktivitasi yang mampu
Toleransi Aktivitas dilakukan
 1. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas secara
(ADL) secara mandiri bertahap
2. Tanda-tanda vital normal ( TD : 120/80 4. Sediakan alat bantu aktivitas untuk klien seperti kursi
mmHg, S: 36OC, N : 80 x/menit, RR: 20 roda
x/menit
3. Perasaan letih dan lemah setelah
melakukan aktivitas sehari-hari berkurang

B. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl Jam No Dx Tindakan Keperawata Respon Klien Ttd
Selasa/19/01/ 10.00 1,2, Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan masih merasa sesak
21 nafas
O : TD :140/90 mmHg, S : 37 O C , N : 60-
100 X/ Mnt, RR : 30 x/mnt

10.30 1 Memonitor respirasi dan status O2 S : Pasien merasa nyaman

O : tampak terpasang O2 konsesntrasi 4 lpm
pada hidung pasien

11.00 1 Memposisikan pasien posisis semi fowler untuk S : Pasien merasa lebih nyaman
memaksimalkan ventilasi O : Pasien tampak lemah, klien tampak lebih
 mudah untuk bernafas

S : Klien mengatakan sulit untuk

11,44 1,2, mengeluarkan dahak pada saluran pernafasan
O : RR : 29 x/menit, TD : 120/60 mmHg,
N : 80 x/menit, S : 36,5OC.

S : Klien mengatakan beredia untuk

12.20 1 Memonitor tanda-tanda vital diajarkan batuk
O : Klien mampu mengeluarkan sputumnya

13.0 1 Mengajarkan klien teknik batuj efektif

C. EVALUASI
No Hari/Tgl S O A P
1. Dx 1 Klien mengatakan sesak nafasnya -RR : 20x/menit Bersihan jalan nafas tidak Pertahankan kondisi
 Selasa/19/01/ mulai berkurang -Pasien tampak tidak sesak efektif
21

2. Dx 2 Klien mengatakan belum mampu - Pasien tampak lemah Intoleransi Aktivitas Lanjutkan intervensi
Selasa/19/01/ melakukan aktivitas sendiri - ADL pasien tampak dibantu oleh 1. Monitor tanda-tanda
21 keluarganya vital
2. Anjurkan klien
untuk meningkatkan
aktivitas secara
bertahap