LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA DIARE

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

Pengertian
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan
atau setengah cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak
dari keadaan normal yakni 100-200 ml sekali defekasi (Hendarwanto, 1999).
Menurut WHO (1992) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih
dari tiga kali sehari.
Diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi
dan lebih dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna
hijau atau dapat bercampur lendir dan darah (Ngastiyah, 2002).

2. Anatomi dan Fisiologi

1) Anatomi sistem pencernaan
a. Mulut
Mulut adalah permulaan saluran pencernaan yang terdiri atas 2
bagian :
1) Bagian luar yang sempit atau vestibula yaitu diruang antara gusi,
bibir dan pipi.
2) Rongga mulut/bagian dalam yaitu rongga mulut yang dibatasi
sisinya oleh tulang maksilaris, palatum dan mandi bilaris disebelah
belakang bersambung dengan faring.
b. Faring
Faring merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut
dengan kerongkongan, merupakan persimpangan jalan nafas dan jalan
makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan didepan ruas tulang
belakang.
c. Esofagus (kerongkongan)
Panjangnya ± 25 cm, mulai dari faring sampai pintu masuk kardiak
dibawah lambung. Esofagus terletak dibelakang trakea dan didepan
1 Stikes Advaita Medika
Tabanan
 tulang punggung setelah melalui thorak menembus diafragma masuk
kedalam abdomen ke lambung.

d. Gaster (lambung)
Merupakan bagian dari saluran pencernaan yang dapat
mengembang paling banyak terutama didaerah epigaster. Bagian-bagian
lambung, yaitu :
1) Fundus ventrikularis, bagian yang menonjol keatas terletak disebelah
kiri osteum kardium biasanya berisi gas.
2) Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian
bawah notura minor.
3) Antrum pilorus, berbentuk tebing mempunyai otot tebal membentuk
spinkter pilorus.
4) Kurtura minor, terletak disebelah kanan lambung, terdiri dari osteum
kordi samapi pilorus.
5) Kurtura mayor, lebih panjang dari kurtura minor terbentang dari sisi
kiri osteum kardium melalui fundus kontrikuli menuju kekanan sampai
ke pilorus anterior.
e. Usus halus
Usus halus merupakan bagian dari sistem pencernaan makanan yang
berpangkal pada pilorus dan berakhir pada sekum panjangnya ± 6cm,
merupakan saluran paling panjang tempat proses pencernaan dan obstruksi
hasil pencernaan makanan.
Usus halus terdiri dari :
1) Duodenum
Disebut juga usus 12 jari, panjangnya ± 25 cm, berbentuk sepatu
kuda melengkung kekiri, pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada
bagian kanan duodenum terdapat selaput lendir yang nambulir disebut
papila vateri.
2) Yeyunum
Usus kosong atau jejunum adalah bagian kedua dari usus halus,
di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum).
Pada manusia dewasa panjangnya ± 2-3 meter.
2 Stikes Advaita Medika
Tabanan
 3) Ileum
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus
halus. Pada sistem pencernaan manusia panjangnya sekitar ± 4-5 m dan
terletak setelah duodenum dan jejunum, dan dilanjutkan oleh usus
buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan
berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.
f. Usus besar/interdinum mayor
Panjangnya ± 1 meter, lebar 5-6 cm, fungsinya menyerap air dari
makanan, tempat tinggal bakteri koli, tempat feces. Usus besar terdiri atas 8
bagian:
1) Sekum.
2) Kolon asenden.
Terletak diabdomen sebelah kanan, membujur keatas dari ileum sampai
kehati, panjangnya ± 13 cm.
3) Appendiks (usus buntu)
Sering disebut umbai cacing dengan panjang ± 6 cm.
4) Kolon transversum.
Membujur dari kolon asenden sampai ke kolon desenden dengan
panjang ± 28 cm.
5) Kolon desenden.
Terletak dirongga abdomen disebelah kiri membujur dari anus ke
bawah dengan panjangnya ± 25 cm.
6) Kolon sigmoid.
Terletak dalam rongga pelvis sebelah kiri yang membentuk huruf "S"
ujung bawah berhubungan dengan rektum.
7) Rektum.
Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum
mayor dengan anus.
8) Anus.
Anus adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubungkan
rektum dengan dunia luar.

3 Stikes Advaita Medika

Tabanan
 Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pencernaan

2) Fisiologi sistem pencernaan

Usus halus mempunyai dua fungsi utama, yaitu : pencernaan dan
absorpsi bahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan
lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan
masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-
enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein
menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret
pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk
kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan
dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan lebih luas
bagi kerja lipase pankreas (Price & Wilson, 1994).
Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan,
yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan
hormon (Sjamsuhidajat Jong, 2005). Pergerakan segmental usus halus
mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan
sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung
ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan
suplai kontinu isi lambung (Price & Wilson, 1994).
Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat,
lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam amino)
melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-
sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Absoprpsi
berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang
sebagian kurang dimengerti (Price & Wilson, 1994).

4 Stikes Advaita Medika

Tabanan
 Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan
dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah
mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon
bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung
massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung (Preice &
Wilson, 1994). Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak
rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut
membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit dan mencegah
terjadinya dehidrasi. (Schwartz, 2000)
Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon
kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola
yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksai ini
menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan dan kolinergik.
Gerakan massa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad
melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, tekanan 100-200 mmHg, tiga
sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi. (Schwartz, 2000)
Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan
produksi intralumen. Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan.
Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang
tidak tercerna. Normalnya 600 ml/hari. (Schwartz, 2000)

3. Etiologi
1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral; infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab
utama diare pada anak, meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E. coli,
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb),
infeksi virus (Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll),
infeksi parasit (E. hystolytica, G.lamblia, T. hominis) dan jamur (C.
albicans).
b. Infeksi parenteral; merupakan infeksi di luar sistem pencernaan yang
dapat menimbulkan diare seperti: otitis media akut, tonsilitis,
bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya.
5 Stikes Advaita Medika
Tabanan
 2. Faktor Malabsorbsi
 Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan
sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa).
Intoleransi laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada
bayi dan anak. Di samping itu bisa terjadi malabsorbsi lemak dan
protein.
3. Faktor Makanan
 Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan
alergi terhadap jenis makanan tertentu.
4. Faktor Psikologis
 Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas),
jarang terjadi tetapi dapat ditemukan pada anak yang lebih besar.
4. Tanda dan Gejala
 Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer.
 Pada anak cengeng, gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan
berkurang.
 Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
 Daerah sekitar anus kemerahan dan lecet karena seringnya difekasi dan
tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat.
 Ada tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelek (elistitas kulit menurun),
ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai
penurunan berat badan.
 Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun,
denyut jantung cepat, pasien sangat lemas hingga menyebabkan kesadaran
menurun.
 Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).

5. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:
1. Gangguan osmotic

6 Stikes Advaita Medika

Tabanan
 Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga
terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus
yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga
timbul diare.
2. Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan
selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen usus.
3. Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus
untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila
peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan,
selanjutnya dapat timbul diare pula.

Secara skematis, patofisiologi diare dapat digambarkan sebagai

berikut :
7 Stikes Advaita Medika
Tabanan
 faktor infeksi Faktor malabsorbsi Faktor makanan Faktor Psikologi
KH,Lemak,Protein

Masuk Tek. Osmotik meningkat toksin cemas

& berkembang dlm usus

Hipersekresi air Pergeseran air dan hiperperistaltik

dan elektrolit elektrolit ke rongga
( isi rongga usus) usus Menurunya kesempatan usus
menyerap makanan

Hipertermi DIARE

Frekuensi BAB meningkat Distensi abdomen

Kehilangan cairan & Gg. integritas kulit

Elektrolit berlebihan perianal

gg. kes. cairan & elektrolit Asidosis Metabolik Mual, muntah

Resiko hipovolemi syok sesak Nafsu makan menurun

Gagguan Oksigenasi Perubahan nutrisi

Pemeriksaan penunjang
(i) Pemeriksaan tinja
a. Makroskopis dan mikroskopis
b. PH dan kadar gula dalam tinja
c. Bila perlu diadakan uji bakteri
1. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan
menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.
2. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
3. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat dan
elektrolit intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit
secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.

8 Stikes Advaita Medika

Tabanan
 Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan
asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang
merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat
dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul)

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat

berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit),
tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka
pucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan
kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun

sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan
timbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan
gagal ginjal akut.

7. Komplikasi
 Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
 Renjatan hipovolemik.
 Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi,
perubahan pada elektro kardiagram).
 Hipoglikemia.
 Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase
karena kerusakan vili mukosa, usus halus.
 Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
 Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan.

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan diare akut adalah sebagai berikut :
1. Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.
Ada 4 hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan
rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:
1) Jenis cairan yang hendak digunakan.

9 Stikes Advaita Medika

Tabanan
 Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan
karena tersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya
rendah bila dibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak
tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya
ditambahkan dengan 1 ampul Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter
NaCl isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat
diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasi dengan segala
akibatnya.
2) Jumlah cairan yang hendak diberikan.
Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan
harus sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Derajat
dehidrasi ringan, sedang, berat dapat dinilai dengan Skor Mourice
King.
Menilai tingkat dehidrasi ringan sedang berat dengan
menggunakan Skor Maurice King, sebagai berikut :

Keterangan:
 Nilai 0-2 : dehidrasi ringan
 Nilai 3-6 : dehidrasi sedang
 Nilai 7-12: dehidrasi berat

10 Stikes Advaita Medika

Tabanan
 2. Dietetik
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat
badan kurang dari 7 kg, jenis makanan :
a. Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak
tak jenuh.
b. Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim).
c. Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan
misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang
berantai sedang atau tak jenuh.
3. Obat-obatan yang diberikan pada anak diare adalah:
a. Obat anti sekresi (asetosal, klorpromazin)
b. Obat spasmolitik (papaverin, ekstrakbelladone)
c. Antibiotik (diberikan bila penyebab infeksi telah diidentifikasi)

B. Dampak Penyakit Terhadap Kebutuhan Dasar Manusia

1. Kebutuhan Oxygenasi
Meningkatnya frekuensi buang air besar memungkinkan terjadinya
kekurangan cairan dan elektrolit yang berat sehingga menimbulkan intoleransi
metabolisme dalam tubuh dan tubuh menjadi asidosis metabolic untuk
mempertahankan tubuh tetap seimbang maka nafas menjadi lebih cepat
(sesak).
2. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Diare mengakibatkan pengeluaran air dan elektrolit berlebih, dengan
adanya hipokalemi, hiponatremi dan sebagainya, meka perlu adanya koreksi
dengan rehidrasi cairan elektrolit secara instan.
3. Kebutuhan sirkulasi
Pada keadaan hipovolemia menyebabkan penurunan tekanan darah,
tachycardia sebagai respon untuk meningkatakan perfusi jaringan. Adanya
deklasi kalium dapat menimbulkan disritmia jantung.
4. Kebutuhan Eliminasi

11 Stikes Advaita Medika

Tabanan
 Peningkatan frekuensi BAB menyebabkan dehidrasi, maka ginjal
menahan Na+ dan air sehingga urin menjadi pekat dan produksinya menurun.
5. Kebutuhan nutrisi
Diare dapat menyebabkan anorexia dan peningkatan rasa haus.
Penurunan berat badan 2% pada diare ringan, 5% pada diare sedang ,dan 8%
pada diare berat sebagai akibat menurunya absorbsi usus terhadap nutrient.

C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama mahasiswa : I Putu Erwan Ali Wirawan
NIM : 17091110044
Ruang :
Tanggal pengkajian :
Tanggal praktek :
Paraf :

I. Identitas Pasien
No. Rekam Medis :
Nama klien :
Nama panggilan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Bahasa yang dimengerti :
Orang tua/wali :
Nama Ayah/Ibu/Wali :
Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali :
Pendidikan :
Alamat Ayah/Ibu/Wali :
II. Keluhan Utama
 Buang air berkali-kali dengan konsistensi encer

12 Stikes Advaita Medika
Tabanan
III.Riwayat Keluhan Saat Ini
 BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau
lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu
pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare
berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Prenatal
 Pada saat mengandung berapa kali ibu klien memeriksakan
kehamilanya, di dokter atau bidan, berapa kali diperiksaan,
melakukan usg berapa bulan sekali, obat-obatan yang dikonsumsi.
B. Perinatal dan postnatal
 Klien lahir normal atau Caesar, diberikan Asi esklusif atau susu
formula
C. Penyakit yang pernah diderita
 Sebelumnya mempunyai penyakit, Pernah mengalami penyakit
yang sama atau tidak.
D. Hospitalisasi/tindakan operasi
 semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa
perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive
respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian
menerima.
E. Injuri/kecelakaan
 Pernah mengalami cidera fisik atau kecelakaan sebelumnya atau
tidak.
F. Alergi
 Tanyakaan ibu klien memiliki alergi dengan obat-obatan tertentu,
makanan dll.
G. Imunisasi dan tes laboratorium
 Tanyakan kepada ibu klien apa sudah di Imunisasi lengkap
H. Pengobatan
 Pengobatan yang diberikan selama dirawat

13 Stikes Advaita Medika

Tabanan
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
 Kaji Tinggi badan, berat badan, antropometri klien.
 Kenaikan BB karena umur 1 –3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg
(rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun.
 Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun
kedua dan seterusnya.
 Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan
gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah
 Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring.
VI. RIWAYAT SOSIAL
A. Yang mengasuh
 Orang tua
B. Hubungan dengan anggota keluarga
 hubungan klien dengan semua keluarganya
C. Hubungan dengan teman sebaya
 hubungan baik dengan teman-teman sebayanya atau saudara
kandungnya
D. Pembawaan secara umum
 Klien memiliki pembawaan khusus seperti sifat tempramen,
emosi, sering protes, putus asa dll.

VII. RIWAYAT KELUARGA

A. Sosial ekonomi
 Klien berada dalam keluarga yang perekonomian tinggi,
menengah atau rendah
B. Lingkungan rumah
 Berada dekat dengan pelayanan kesehatan atau tidak,
ventilasinya yang cukup, tersedia air bersih atau tidak.
C. Penyakit keluarga
 Ada salah satu keluarga yang mengalami diare.
D. Genogram
14 Stikes Advaita Medika
Tabanan
  Minimal tiga generasi.

VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (Gunaka

format DDST)
A. Personal social
 Salah satu kategori perkembangan anak toodler yang
berhubungan dengan kemampuan mandiri.
B. Adaptif motorik halus
 Gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan
dilakukan oleh otot-otot kecil (halus) serta memerlukan
koordinasi cermat seperti menggunting, menggaris,
menggambar, meremas dll.
C. Bahasa
 Kemampuan klien dalam berkomunikasi, bisa menyebut nama
orang tua, benda dll.
D. Motorik kasar
 Gerakan tubuh yang menggunakan otot-otot besar, sebagian
besar atau seluruh anggota tubuh, yang dipengaruhi oleh usia,
berat badan dan perkembangan anak secara fisik contohnya
kemampuan duduk, menendang, berlari, atau naik turun tangga.

IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI

A. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
 Kebersihan lingkungan dan makanan yang kurang terjaga.
B. Nutrisi
 Diawali dengan mual, muntah, anoreksia, menyebabkan
penurunan berat badan pasien.
C. Cairan
 Jumlah input dan output cairan per-hari
D. Aktivitas

15 Stikes Advaita Medika

Tabanan
  Akan terganggu kondisi tubuh yang lemah dan adanya nyeri
akibat disentri abdomen.
E. Tidur dan istirahat
 Akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan
menimbulkan rasa tidak nyaman.
F. Eliminasi
 Pola eliminasi akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari
4 x sehari, BAK sedikit atau jarang.
G. Pola hubungan
 Hubungan terganggu jika pasien sering BAB.
H. Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan
 Adalah cara individu dalam menghadapi suatu masalah.
I. Kognitif dan persepsi
 Menunjukkan tingkat pengetahuan ibu klien tentang penyakit
anaknya.
J. Konsep diri
 Merupakan gambaran, peran, identitias, harga, ideal diri pasien
selama sakit.
K. Seksual dan menstruasi
 Menunjukkan status dan pola reproduksi pasien.
L. Nilai
 Kegiatan ibadah terganggu karena adanya distensi abdomen
yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman.
X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
 klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
B. Kulit
 warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat >
375 0 c, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary
refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
C. Kepala
16 Stikes Advaita Medika
Tabanan
  ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak
umur 1 tahun lebih
D. Mata
 cekung, kering, sangat cekung
E. Telinga
 Bentuk simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada benjolan.
F. Hidung
 Bentuk simetris, tidak terdpat pembengkakan pada kulit hidung,
lubang hidung simetris, tidak ada nyeri tekan.
G. Mulut
 Membrane mukosa basah, tidah ada pendarahan gusi, keadaan
gusi baik, kondisi lidah baik.
H. Leher
 Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar gondok, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe.
I. Dada
 Bentuk dada simetris, pergerakan dada pada saat inspirasi dan
ekspirasi simetris, tidak ada nyeri tekan.
J. Payudara
 Bentuk payudara simetris dan ketiak simetris, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan.
K. Paru-paru
 Bunyi nafas vesikuler, tidak ada wheezing/ronchi, tidak ada
nyeri tekan, pergerakan dada simetris.

L. Jantung
 In: -
 Pal : teraba ictus cordis, nadi teraba regular.
 Per: dullness
 Aus: S1 S2 tunggal regular
M. Abdomen
17 Stikes Advaita Medika
Tabanan
  In: bentuk perut simetris
 Aus: terdapat bising usus 5-15 x/mt
 Per: suara thimpany
 Pal: tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan.
N. Genetalia
 Tidak tampak benjolan, tidaak ada kelahinan.
O. Anus dan rectum
 Tidak tampak kelainan
P. Musculoskeletal
 Klien mampu menggerakan kedua ekstremitas atas dan bawah
dengan baik, tidak ada gangguan, tidak ada scar.
Q. Neurologi
 Saraf olfaktorius: klien mampu mencium bau dengan baik
 Saraf optikus: klien mampu melihat dengan baik
 Saraf okulomotorius: mampu menggerkan bola mata
 Saraf troklearis: mampu menggerakan bola mata dengan
mengikuti jari
 Saraf trigeminus: reflex berkedip baik
 Saraf abdusen: terdapat pergerakan pada bola mata kanan dan
kiri
 Saraf fasialis: pergerakan otot wajah dan kepala baik
 Saraf vestikulokoklearis: pendengaran klien baik
 Saraf glosotaringeal: pergerakan otot-otot mulut baik
 Saraf vagus: reflex muntah klien baik
 Saraff aksesorius: klien dapat menggerakan bahu dan kepala
 Saraf hipoglosus: klien dapat menjulurkan lidah

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG.

 Semua pemeriksaan yang menunjang diagnose atau hasil dari
pemeriksaan seperti pemeriksaan laboratorium, radiologi dll.

18 Stikes Advaita Medika

Tabanan
 XII. INFORMASI LAIN .
(mencangkup rangkuman kesehatan klien dari Gizi, fisioterapis, terapi
medis lain, dll)

XIII. ANALISA DATA

TGL/ DATA FOKUS INTERPRETASI MASALAH
JAM MASALAH
DO : Isi lumen usus Kekurangan volume
 Diare 4-5/ hari cairan berhubungan
 Muntah 2-3/hari rangsangan pengeluaran dengan kehilangan
 BAK terakhir 10 jam yang cairan aktif.
lalu hiperperistaltik
DS:
 Elastisitan turgor kulit DIARE
menurun
 Mukosa bibir kering Kehilangan cairan
 Adanya peningkatan suhu berlebih
tubuh
Kekurangan volume
 Mata cowong
cairan
 Suhu tubuh 38,5 C
 Ubun-ubun cekung
 Penurunan tekanan darah
(85/60 mmHg)
 Oliguria
 Berat badan turun

DO: Isi lumen usus Ketidak seimbangan

 Diare frekuensi 4-5x/hari nutrisi kurang dari
 Penurunan berat badan kebutuhan tubuh
DS: Mual muntah berhubungan dengan
 Mukosa bibir dan mulut ketidakmampuan untuk
kering mengabsorbsi nutrient
Intake menurun

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DO: Isi lumen usus Ansietas berhubungan
 cemas karena dengan dengan status kesehatan
kondisinya Rangsangan
19 Stikes Advaita Medika
Tabanan
 DS: pengeluaran
 tampak gelisah
 tampak tegang
Hiperperistaltik

Diare

Klien cemas dengan

keadaanya

Ansietas

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD
muncul teratasi
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kehilangan
1.. volume cairan aktif

Ketidak seimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan
2. dengan ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient

Ansietas berhubungan dalam status

kesehatan
3.

20 Stikes Advaita Medika

Tabanan
XV. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari Diagnosa Nam

/tgl Keperawatan Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional a/TT
Hasil D
Kekurangan Setelah dilakukan NIC:
volume cairan asuhan keperawatan Fluid management
berhubungan selama … x…  Timbang  Untuk
dengan diharapkan popok/ jika mengetahui
kehilangan kekurangan volume diperlukan hasil dari
volume cairan cairan dapat teratasi pengeluaran
aktif dengan criteria hasil: metabolism
NOC: tubuh
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional
status: food  Monitor  Untuk
and fluid status mengetahui
 Intake dehidrasi adanya
Kriteria hasil : (kelembaban tanda-tanda
 Mempertahank membrane hidrasi.
an urine output mukosa, nadi
sesuai dan BB, adekuat,
BJ urine tekanan
normal,HT darah
normal ortostatik),
 Tekanan darah, jika
nadi, suhu diperlukan
dalam batas
normal
 Tidak ada
tanda  Monitor vital
dehidrasi, sign  Mengetahui
elastisitas kondisi
turgor kulit pasien
baik,
membrane
mukosa  Monitor  Pemasukan
lembab, tidak masukan intake yang
ada rasa haus makanan/cair adekuat
yang berlebih an dan hitung untuk
intake kalori mengetahui
harian kepatenan
masuknya
21 Stikes Advaita Medika
Tabanan
 cairan/kalori
dalam tubuh

 Kolaborasika  Mempertaha
n pemberian nkan
cairan IV keseimbanga
pada suhu n cairan
ruangan

 Dorong  Agar
keluarga kebutuhan
untuk nutrisi
membantu terpenuhi
klien makan dengan baik

Ketidak Setelah dilakukan NIC:

seimbangan asuhan keperawatan Nutrition
nutrisi kurang selama ….x… jam management
dari kebutuhan diharapkan ketidak
tubuh seimbangan nutrisi  Monitor  Untuk
berhubungan kurang dari kebutuhan nutrisi dan mengetahui
dengan tubuh dapat teratasi kandungan kandungan
ketidakmampu dengan criteria hasil: kalori nutrisi yang
an untuk seimbang
mengabsorbsi NOC:
nutrient  Nutritional
status: food
and fluid  BB pasien  Untuk
intake dalam batas mengetahui
 Nutritional normal berat badan
status: nutrient yang
intake seimbang
 Weight control
 Kaji  Untuk
Kriteria hasil kemampuan meningkatka
 Adanya pasien untuk n asupan
peningkatan mendapatkan nutrisi yang
22 Stikes Advaita Medika
Tabanan
 berat badan nutrisi yang sesuai
sesuai dengan dibutuhkan
tujuan
 Berat badan
ideal sesuai
dengan tinggi  Berikan  Agar ibu
badan informasi klien dapat
 Mampu tentang memahami
mengidentifika kebutuhan kebutuhan
si kebutuhan nutrisi nutrisi yang
nutrisi tepat pada
 Tidak ada untuk klien
tanda-tanda
malnutrisi
 Menunjukan  Berikan  Untuk
peningkatan makanan meningkatka
fungsi yang dipilih n asupan gizi
pengecapan (sudah yang sesuai
dan menelan dikonsultasik
 Tidak terjadi an dengan
penurunan ahli gizi)
berat badan
yang berarti

 Kolaborasi
dengan ahli  Untuk
gizi untuk memberikan
menentukan jumlah
jumlah kalori kalori/nutrisi
dan nutrisi yang
yang dibutuhkan
dibutuhkan oleh klien
pasien

Ansietas Setelah dilakukan NIC:

berhubungan asuhan keperawataan Anxiety reduction
dalam status selama …x… jam (penurunan
kesehatan diharapkan aansietas kecemasan)  Untuk
dapat teratasi dengan  Identifikasi mengetahui
criteria hasil: tingkat tingkat
kecemasan kecemasan
NOC: yang
 Anxiety Self- dirasakan
Control oleh klien
 Anxiety level
 Coping  Gunakan  Pendekatan
23 Stikes Advaita Medika
Tabanan
 pendekatan yang
Criteria hasil yang menyenangk
 Klien mampu menenangka an akan
mengidentifika n mengurangi
si dan kecemasan
mengungkapka klien
n gejala cemas.
 Mengidentifik  Temani  Berada disisi
asi , pasien untuk klien agar
mengungkapka memberikan rasa aman
n dan keamanan dapat
menunjukan dan dirasakan
teknik untuk mengurangi oleh klien
mengontrol takut dan
cemas mengurangi
 Vital sign kecemasan
dalam batas yang
normal dirasakan.
 Postur tubuh,
ekspresi
wajah, bahasa
tubuh dn  Dorong  Adanya
tingkat keluarga keluarga
aktivitas untuk membuat
menunjukan menemani pasien lebih
berkurangnya anak nyaman, dan
kecemasan adanya
dukungan

 Berikan obat  Untuk

untuk mengurangi
mengurangi rasa cemas
kecemasan

24 Stikes Advaita Medika

Tabanan
XVI. IMPLEMENTASI

 Pada tahap pelaksanaan merupakan kelanjutan dari rencana

keperawatan yang telah ditetapkan dengan tujuan untuk memenuhi
kebutuhan klien secara optimal, pelaksanaan adalah wujud dari tujuan
keperawatan pada tahap perencanaan.

XVII. EVALUASI

 Evaluasi merupakan tahap dimana proses keperawatan menangkut

pengumpulan data objektif dan subjektif yang dapat menunjukkan
masalah apa yang terselesaikan, apa yang perlu dikaji dan
direncanakan, dilaksanakan dan dinilai apakah tujuan keperawatan
telah tercapai atau belum, sebagian tercapai atau timbul masalah baru

25 Stikes Advaita Medika

Tabanan
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes,2000. Asuhan Keperawatan Maternal/ Bayi. EGC. Jakarta

Suryanah,2000. Keperawatan Anak. EGC. Jakarta
SDKI DPP PPNI, Tim Pokja. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan.
Huda Nurarif, Amin dkk. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC-NOC. Jogjakarta.

26 Stikes Advaita Medika

Tabanan