PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN BAYI

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama (Inisial) : By. A
Tempat / Tanggal Lahir : Sapaya, 22 July 2021
Umur : 6 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku : makassar
Alamat : parangluara/rannaloe
tanggal masuk RS : Selasa, 15 Februari 2022
tanggal pengkajian : Senin, 21 februari 2022

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan : pasien kejang-kejang
2. Keluhan Utama : pasien sesak
3. Riwayat Keluhan Utama : pasien sesak dengan terpasang 02 nasal kanul 1
liter/menit, pasien memiliki riwayat kejang
4. Diagnose Medik : infeksi citomegalovirus

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 3.5 Kg
b. Panjang / Tinggi Badan : 57 cm
c. Berguling : belum
d. Duduk : belum
e. Merangkak : belum
f. Berdiri : belum
g. Berjalan : belum
h. Senyum kepada orang lain : belum
i. Bicara Pertama Kali : belum
 j. Waktu tumbuh gigi : belum
k. Berpakaian tampa bantuan : belum mampu
l. Tanggal gigi : belum
1. Kesadaran : composmentis
2. Keadaan umum : lemah
3. Tanda – Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah : -
b. Denyut Nadi : 110 x/ menit
c. Pernapasan : 38 x / menit
d. Suhu Tubuh : 36.8 ºc

4. Antropometri
a. Panjang Badan : 57 cm
b. Berat Badan : 3.5 kg
c. Lingkar Lengan Atas :
d. Lingkar Kepala : 32 cm
e. Lingkar Dada : 36 cm
f. Lingkar Perut : 29 cm
5. System Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : ada
2) Secret : terdapat secret
3) Polip : tidak
4) Epistaksis : tidak
b. Dada
1) Bentuk Dada : normochest dengan perbandingan antero
posterior dengan transversal 1: 2
2) Gerakan Dinding Dada : pengembangan dada kiri dan kanan simetris
3) Bunyi Nafas : vesikuler
4) Bunyi Nafas Tambahan : tidak ada bunyi napas tambahan ronkhi dan
whezing
5) Clubbing Finger : tidak
6. System Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva : anemis
b. Mukusa Bibir : terlihat kering
c. Tekanan Vena Jugularis : tidak terlihat
d. Pembesaran Jantung : tidak ada pembersaran jantung
e. Bunyi Jantung : B1 dan BII lup – dup
f. Bising Aorta : tidak dikaji
a. CRT : < 3 detik
b. Clubbing Finger : tidak ada
7. System Pencernaan
a. Warna sclera : putih
 b. Mukosa bibur : kering
c. Kelembaban bibir : tidak lembab
d. Jumlah gigi : tidak ada
e. Kemampuan Menelan : terpasang ogt
f. Gerakan peristaltic : 5x / menit
g. Nyeri tekan : tidak ada
h. Kembung : tidak
i. Skor dehidrasi : tidak dikaji
j. Warna feses : coklat
k. Obstipasi : tidak
l. Konstipasi : tidak
m. Ruam popok : tidak ada
8. System Indra
a. Mata
1) Warna Kelopak Mata : merah muda
2) Visus : pergerakan bola mata kesegalah arah
3) Lapang Pandang : sulit dikaji
b. Hidung
1) Epistaksis : tidak ada
2) Secret : terdapat secret
3) Trauma Pada Hidung : tidak
c. Telinga
1) Daun Telingan : kedua telinga sama
2) Serumen : tidak ada serumen
3) Fungsi Pendengaran : sulit dikaji
4) Kanal Auditorius : tidak dikaji
9. System Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Status mental
a) Orientasi : sulit dikaji
b) Daya Ingat : sulit dikaji
c) Perhatian : baik
2) Kesadaran : composmentis
3) Bicara
a) Ekspresif : tidak
b) Reseptif : tidak
b. Fungsi Kranial
1) N I :
a) Penciuman : sulit dikaji
2) N II : pupil bulat isokor 2.5 / 2.5 dan refleks cahaya positif
3) N III, IV, VI :
a) Gerakan Bola Mata : gerakan bola mata kesegalah arah normal
4) N V : sulit dikaji
5) N VII : sulit dikaji , pasien belum mampu melakukannya
 6) N VIII :
a) Pendengaran : baik
b) Keseimbangan : belum bisa berdiri
7) N IX :
a) Pengecapan : baik
8) N X :
a) Gerakan uvula : tidak dikaji
b) Rangsangan munta / menelan : mampu menelan
9) N XI :
a) Kekuatan Lidah : sulit dikaji
c. Fungsi Motorik
1) Massa Otot :
2) Kekuatan Otot :
d. Fungsi Sensorik
1) Suhu : 36.8 ºc
2) Nyeri : tidak ada
e. Fungsi Cerebellum
1) Koordinasi : tidak
2) Keseimbangan : belum mampu menjaga keseimbangan
f. Refleks
1) Bisep : tidak dikaji
2) Trisep : tidak dikaji
3) Patella : tidak dikaji
4) Babinski : tidak dikaji
g. Iritasi Meningen
1) Kaku Kuduk : negative
2) Laesseq sign : negarive
3) Brudzinski I/II : negative
10. Sistem muskulo skeletal
a. Kepala
1) Bentuk Kepala : kepala berbentu bulat
2) Gerakan : mampu melakukan peregrakan pada kepala
b. Vertebrae
1) Scoliosis : tidak ada kelainan
2) Lordosis : tidak ada kelainan
3) Kyphosis : tidak ada kelainan
4) ROM : terlihat bisa menggerakan tubuh
5) Fungsi Gerakan : terlihat normal
c. Pelvis
1) Gaya jalan : belum mampu berjalan
2) ROM : terlihat bisa menggerakkan tubuh
3) Trendelenberg Test : tidak dikaji
4) Ortolani / Barlow : tidak dikaji
d. Lutut
 1) Bengkak : tidak
2) Kaku : tidak
3) Memar : tidak
e. Kaki
1) Bengkak : tidak
2) Gerakan : mampu menggerakkan kaki
3) Kemampuan jalan : belum mampu berjalan
f. Tangan
1) Bengkak : tidak
2) Gerakan : mampu menggrekkan kedua tangan
3) ROM : terlihat bisa menggrekkan tangan
11. Sistem Integumen
a. Rambut
1) Warna : berwarna hitam
2) Mudah tercabut : tidak
b. Kulit
1) Warna : putih
2) Suhu : 36.8 ºc
3) Kelembaban : pasien berkeringat
4) Erupsi : tidak
5) Ruam : tidak
6) Tekstur : tidak
c. Kuku
1) Warna : putih merah muda
2) Mudah patah : tidak
3) Kebersihan : kuku terlihat bersih
12. Sistem Perkemihan
a. Oedema palpepra : tidak
b. Moon face : tidak
c. Odema anasarka : tidak
13. System Reproduksi
a. Wanita
1) Payudara
a) Putting : ada
b) Areola mamma : ada
2) Labiya mayora / minora
a) Bersih : bersih
b) Secret : tidak
c) Bau : tidak
14. System Imun
a. Alergi : tidak ada
15. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari Tangan : jari tangan lengkap
 2) Terpasang infus : tidak
b. Bawah
1) Bentuk kaki :
2) Jari kaki : jari kaki lengkap
3) Terpasang infus : terpasang infus pada kaki kiri
4) Kulit Kaki
a) Memar : tidak
b) Lebam :tidak
c) Terdapat luka : tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
pemeriksaan hasil laboratorium pada tanggal 21 februari 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 9.8 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 4.13 4.00-6.00 10^6/uL
HBG 11.3 12.0-16.0 gr/dl
HCT 35 37.0-48.0 %
MCV 84 80.0-97.0 fL
MCH 27 26.5-33.5 pg
MCHC 33 31.5-35.0 gr/dl
PLT 426 150-400 10^3/ul
RDW-CV 10.0-15.0
PDW 9.5 10.0-18.0 fL
MPV 9.1 6.50-11.0 fL
NEUT 37.1 0.15-0.50 %
LYMPH 47.3 52.0-75.0 %
MONO 8.0 20.0-40.0 %
EO 7.4 3.00-8.00 10^3/ul
BASO 0.2 1.00-3.00 10^3/ul

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 87 Mg/dl 140
Fungsi Ginjal
Ureum 18 Mg/dl 10-50
Kreatinin 0.20 Mg/dl L (,1.3);P (<1.1)
 Fungsi hati
SGOT 43 U/L <38
SGPT 47 U/L <41
Albumin 3.5 Gr/dl 3.5 – 5.0
Elektrolit
Natrium 140 Mmol/I 136-145
Kalium 5.3 Mmol / I 3.5 – 5.1
Klorida 109 Mmol/I 97 - 111

hasil foto thorak pada tanggal 20 desember 2021

kesan :

- pneumonia bilateral
- cor dalam batas normal

Resiko jatuh pada tanggal 21 februari 2022

Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia <3 tahun 4 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi 3 3
(diagnosis respiratorik,
dihaidrasi, anemia, anoreksia,
Sinkop, Pusing, dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3 3
lainnya
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri 1
sendiri
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan 4
ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu 3
/ bayi diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot rumah.
Pasien diletakkan pada tempat 2 2
tidur
Area diluar rumah sakit 1
Respon terhadap operasi/ obat penenang Dalam 24 jam 3
/ efek anastesi Dalam 48 jam 2
 >48 jam dan tidak menjalani 1
pembedahan / sedasi / anastesi.
Penggunaan obat Penggunaan multiple sedative, 3
obat hypnosis, barbiturate,
fenotiazi, antidepresan,
pencahar, diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu 2
diatas
Penggunaan medikasi lainnya / 1 1
atau tidak ada medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty 15
jumlah skor 15 berarti berada dalam risiko tinggi untuk jatuh

E. TERAPI MEDIS
Obat-Obatan

Nama Obat Dosis Tujuan Indikasi Kontra Efek

Indikasi Samping
untuk membantu Hipersensitif -
Vitamin B 1 mengurangi memenuhi
complex tablet/ kelelahan dan kebutuhan
1 mg meningkatkan vitamin B
mood kompleks di
tubuh

Asam folat 1 Mendukung untuk mengobati Hipersensitivitas Demam

tablet/ pembentukan defisiensi asam tinggi
1 mg otak dan folat seperti Kulit
sumsum anemia memerah
tulang Gatal-
belakang dari gatal
neural tube pada
dan berperan kulit
dalam
mendukung
perkembangan
otak bayi
Diazepam 1 tablet Untuk Pemakaian Depresi Kantuk
/ 0.4 mengatasi jangka pendek pernapasan, Pusing
mg gangguan pada ansietas, gangguan hati lelah
kecemasan, insomnia,kejang berat
meredakan , demam
kejang
Vitamin c 1 tablet mencegah dan Membantu Gagal ginjal , Diare
/ 50 mg mengatasi memenuhi batu ginjal Pusing
kekurangan kebutuhan Mual
vitamin c vitamin c Sakit
kepala
Paracetamole Untuk Meredakan Hipersensitivitas Mual
mengatasi demam dan muntah
demam dan nyeri Sulit
meringankan tidur
nyeri Sakit
kepala
phenitoin 9gr/ Untuk Untuk mengatasi hipersensitivitas Pusing
iv/7 mencegah dan kejang lelah
jam meredakan
kejang

KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. ibu pasien mengatakan pasien terlihat 1. ku : lemah
sesak 2. pernapasan 38x/m
2. 3. pasien terpasang o2 nasal kanul 1L/m
4. terdapat cuping hidung pernapasan
5. jumlah skor jatuh 15 berarti berada
dalam risiko tinggi untuk jatuh
6. pasien terpasang ogt
7. pasien diberikan nutrisi parenteral

8. lingkar perut 29 cm

9. susu diberikan 45 cc/2 jam

10. usia : 6 bulan

11. membrane mukosa pucat

12. kulit terlihat pucat

13. pasien menangis

Analisa data

No. Data Masalah keperawatan

1. Ds Pola napas tidak efektif
(D.0005)
- ibu pasien mengatakan pasien terlihat
sesak
Do :
 - terpasang o2 nasal kanul 1Lx/m
- terdapat cuping hidung pernapasan
- pernapasan 38xm
2. Faktor risiko Risiko defesit nutrisi
- pasien terpasang ogt
- pasien diberikan nutrisi parenteral

- lingkar perut 29 cm

- susu diberikan 45 cc/2 jam

- membrane mukosa pucat

kulit terlihat pucat Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun
Kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Sikap protektif menurun
- Kesulitan tidur menurun
3. Faktor risiko Risiko jatuh
- riwayat kejang
- hasil skor jatuh menggunakan humpty
dumpy 15 berada dalam risiko tinggi
- usia 6 bulan
- pasien menangis

Diagnosa keperawatan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (D.0005)
Risiko defisit nutrisi (D.0032)
Risiko jatuh (D.0143)

Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

Pola napas tidak Tujuan : setelah dilakukan intervensi utama
efektif b.d tindakan keperawatan manajemen jalan napas
hambatan upaya selama 3x 24 jam observasi
napas diharapkan pola napas
 membaik 1. monitor pola napas
Kriteria hasil : 2. monitor bunyi napas
1. pernapasan cuping teraupetik
hidung menurun (5) 1. posisikan semi – fowler atau
2. frekunsi napas fowler
membaik (5) 2. berikan oksigen jika perlu
edukasi
1. anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
2. ajarkan teknik batuk efektif
kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Risiko defisit Tujuan : Intervensi utama
nutrisi
Setelah dilakukan tindakan Menajemen nutrisi
keperawatan 3x24 jam,
Observasi :
diharapkan status nutrisi
membaik a. Identifikasi status nutrisi

1. kekuatan otot b. monitor asupan makanan

menelan cukup
c. monitor hasil laboratorium
meningkat
Teraupetik :
2. bising usus
membaik a. berikan suplemen makanan

b. berikan susu adekuat

Risiko jatuh Tujuan : Intervensi utama

Pencegahan jatuh
Setelah dilakukan tindakan
Observasi
keperawatan 3x24 jam,
1. identifikasi faktor risiko
diharapkan fungsi sensori
2. identifikasi risiko jatuh
membaik
1. jatuh dari tempat 3. hitung risiko jatuh dengan
tidur menurun menggunakan skala humpty
dumpty
teraupetik
1. pasang roda tempat tidur
2. pasang handrell tempat tidur
edukasi
1. anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah