ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

CVD HEMORAGIC/STROKE HEMORAGIC

Dosen pembimbing : Ns. Bambang Suryadi, S.Kep, M.Kes

Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat

Nama : Hilman Irshadi

Kelas : 6B
Npm : 09180000076
Keperawatan Gawat Darurat
Cases 3

Tn M menderita CVD haemoragic sedang di rawat di ICU RSUD Depok, tiba – tiba
kesadaran menurun, Os hanya membuka mata dengan rangsang nyeri, mengerang dan tangan
reaksi desebrasi. RR 36 x/mt, HR : 120 x/mt TD: 180/100 mmhg, bunyi pernafasan snoring,
auskultasi di kedua lapang paru terdapat ronchi. Hasil pemeriksaan AGD : PH: 7,20 / PCO2:
65/Po2: 60%/HCO3:15,5/BE -12/sat 80%. Hasil Ct Scan menunjukkanperdarahan di area
Ventrikel IV.

Nama Pengkaji : Hilman Irshadi

Tanggal Dikaji : 6 mei 2021
Nama Pasien : Tn. A Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Jln. Pancoran
Diagnosa Medis : Stroke haemoragrik

A. Triase
Prioriras triase
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
1. Lengkapilah data diatas apa yang harus anda kaji dalam melakukan Survey Primer

A. Airway
RR : 36x/menit, PCO2: 65, Po2: 60%. Jalan nafas klien tidak paten karena terdengar
saat di auskultasi terdapat bunyi pernafasa snoring dan di kedua lapang paru terdengar
pula bunyi nafaas ronchi.

B. Breathing
RR : 36x/menit, PCO2: 65, Po2: 60%. Gerakan dada tampak simetris, irmana
pernafasan klien tampak cepat, pola nafas klien tampak tidak teratur dan terdapat juga
retraski otot dada.

C. Circulasi
Nadi klien teraba 120x/menit, TD 180/100 mmhg, PCO2: 65/Po2:
60%/HCO3:15,5/BE -12/sat 80%. Terdapat perdarahan di bagian ventrikel IV

D. Disability
 Klien berespon hanya dengan rangsangan kuat yaitu dengan rangsangan nyeri, pasien
mengerang, tangan reaksi desebrasi, kesadaran klien Sopor, GCS : Eye 2, Verbal 2,
Motorik 2

2. Diagnosa Utama pada Kasus diatas

 Ketidak Efektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Hipertensi

3. Intervensi Keperawatan ( mandiridanKolaborasi ) dan 4 Tindakan Apa Yang Akan

Di Lakukan

Tangga DX Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

l
06-06- Ketidak Efektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Gawat Darurat Hilm
21 Perfusi Jaringan 2x24 jam di harapkan masalah  Berikan perawatan yang tepat an
Perifer keperawatan Ketidak Efektifan Perfusi sesuai usia untuk orang tua
Jaringan dapat teratasi dengan kriteria dan anak-anak
hasil : Perfusi jaringan  Periksa tanda tanda dan gejala
hemodinamik terancam
(trauma arteriatau pecah)
N indikator Skala Sakala  Monitor sifat dan jumlah
o awal target kehilangan darah
 Pantau tanda tanda vital jika
1 Aliran darah 2 5 memungkinkan dan tepat
dari pembuluh
 Pantau tingkat kesadaran
darah jantung
 Pantau danya tanda dan gejala
2 Aliran darah 2 5 adanya hipoglikemia
dari pembuluh  Posisikan bagian tubuh pasien
dalah atau badan sebagai kesatuan
pulmonary dengan posisi yang tepat
 Berikan obat sesaui kebutuhan
3 Aliran darah 2 5 (mis,
dari pembuluh nitrogliserin,bronkodilator,act
darah cerebral
ivated charcoal, insulin,
4 Aliran darah 2 5 epinefrin, dan antivenom)
dari pembuluh
darah perifer

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
 normal

Perfusi Jaringan : Perifer

N Indikator Skala Sakala

o awal target

1 Pengisian 2 5
kappiler jari

2 Pengisian 2 5
kapiler jari
kaki

3 Suhu kulit 2 5
ujung kaki dan
tangan

4 Kekuatan 2 5
denyut nadi
kerotis
(kanan)

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
norma.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
 Implementasi

Tanggal DX Keperawatan Implementasi SOAP Paraf

06-06- Ketidak Efektifan Perawatan Gawat Darurat S : Keluarga klien mengatakan Hilman
21 Perfusi Jaringan  Memberikan perawatan yang tepat klien masih tidak sadarkan diri
Perifer sesuai usia untuk orang tua dan dan masih hanya beresponn
anak-anak dengan rangsangan kuat seperti
 Memeriksa tanda tanda dan gejala rangsangan nyeri
hemodinamik terancam (trauma
O : Klien tampak masih tidak
arteriatau pecah)
sadarkan diri dan hanya berespon
 Memonitor sifat dan jumlah
kehilangan darah dengan rangsangan kuat seperti
 Memantau tanda tanda vital jika rangsangan nyeri
memungkinkan dan tepat A : Masalah beluem teratasi
 Memantau tingkat kesadaran dengan kriteria hasil
 Memantau danya tanda dan gejala
adanya hipoglikemia Perfusi jaringan
 Memposisikan bagian tubuh pasien
atau badan sebagai kesatuan dengan N indikator Skala Sakala
posisi yang tepat. o awal saat ini
 Memberikan obat sesaui kebutuhan
(mis, nitrogliserin, bronkodilator, 1 Aliran darah 2 3
activated charcoal, insulin, dari
epinefrin, dan antivenom) pembuluh
darah
jantung

2 Aliran darah 2 3
dari
pembuluh
dalah
pulmonary

3 Aliran darah 2 3
dari
pembuluh
darah
 cerebral

4 Aliran darah 2 3
dari
pembuluh
darah
perifer

Perfusi jaringan : perifer

N Indikator Skala Sakala

o awal saat ini

1 Pengisian 2 3
kappiler jari

2 Pengisian 2 3
kapiler jari
kaki

3 Suhu kulit 2 3
ujung kaki
dan tangan

4 Kekuatan 2 3
denyut nadi
kerotis
(kanan)

P : Intervensi Dilanjutkan

4. Patoflofisiologis Kasus Diatas

Stroke hemoragik adalah jika suatu pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemia di
otak dan hipoksia disebelah hilir. Menurut Mansjoer (2001), faktor-faktor yang menimbulkan
serangan stroke hemoragik antara lain : Adanya hemoragi cerebral (pecahnya pembuluh darah)
karena artherosklerosis dan hipertensi, aneurisma yang membuat titik lemah dalam dinding arteri
yang akhirnya dapat pecah, hubungan abnormal antara arteri dan vena seperti kelainan
arteriovenosa, kanker terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara,
kulit dan tiroid, cerebral amyloid angiopathy yang membentuk protein amiloid dalam dinding
arteri di otak yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar, kondisi atau obat seperti
aspirin atau warfarin, dan overdosis narkoba seperti kokain.
Golden Period, artinya batas waktu bilamana pembuluh darah tersumbat dan bagian otak tidak
mendapatkan aliran darah, maka ia akan rusak. Makin lama penyumbatannya, makin rusaklah
pembuluh darah itu. Masa golden period adalah 3-6 jam setelah stroke mulai menyerang. Karena
pada masa ini penderita masih sangat mungkin untuk terhindar dari stroke, bila langsung
ditangani dengan benar maka jaringan otak masih bisa pulih. Diluar dari waktu tersebut, jaringan
otak bisa dikatakan sudah mati dan tidak bisa pulih lagi. Jadi, dalam rentang Golden Period,
sebaiknya seorang penderita stroke harus sudah dibawa ke rumah sakit dengan fasilitas yang
mendukung, supaya dampak stroke lebih mudah diterapi dan tidak permanen. Bila waktu
penanganan melewati Golden Period, maka dilakukan terapi konservatif, yaitu pemberian terapi
injuri, pengendalian faktor resiko rehabilitatif, dan mencegah stroke berulang. Stroke yang kedua
jauh lebih berbahaya dari yang pertama, begitu pula yang ketiga dan seterusnya. Semakin
berulang, stroke menjadi semakin berbahaya. Masa golden period sebaiknya digunakan sebaik-
baiknya dan dikenali dengan baik oleh penderita hipertensi, penyakit kardiovaskular, diabetes
melitus, serta lemah jantung, karena akan sangat menolong penderita sehingga terhindar dari
stroke berat (Widjaya, 2003).