1.

Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Klien 1
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan klien
nyeri dikepala Agen cedera Nyeri akut
P = Infrak serebri biologis
Q = Nyut – nyutan
R = Kepala-leher
S = Hilang timbul

Data Obyektif :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak
memegang kepala
Kesadaran = E 4 M 6 V 1
(Delerium)
 Pasien tampak lemah

Vital Sign
TD = 150/80
N = 81 x/m
R = 20 x/m
S = 37,8 ºC
Data Subyektif :

Keluarga mengatakan kaki Kelemahan Gangguan

dan tangan klien lemah pada (hemiparesis) mobilitas fisik
bagian kanan

Data Obyektif
 Klien tampak lemah
 GCS = 11 Delirium E4
M6 V1

Skala otot
3333 5555
2222 5555
ADL = dibantu keluarga
Data Subjektif :

Keluarga mengatakan pasien Kerusakan Hambatan

tidak bisa bicara Neuromuskular Komunikasi Verbal

Data Objektif
 Klien tampak lemah
 Klien tidak bisa
menjawab pertanyaan

51
 52

dari perawat
 Klien tidak tampak bisa
bicara

Klien 2
Data Subyektif :
Agen Injury Biologis Nyeri Akut
Klien Mengatakan kaki
kanan dan kiri masih terasa
sakit apabila dibawa bergerak
P= Nyeri saat dibawa
Bergerak
Q=Nyeri seperti cekit-cekit
R= Nyeri pada kaki kanan
dan kiri
S= 4 sedang
T=nyeri terkadang datang

Data Obyektif :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak meringis
3. Klien tampak berbaring
di tempat tidur
4. Skala nyeri 4 (sedang)
skala nyeri 1-10

5. Skala otot
3333 3333
3332 3333

6. Vital Sign
TD-170/100 mmhg
N - 82 x/m
R - 22 x/m
T - 36,4ºC
Data Subyektif : Kelemahan fisik Intoleransi aktifitas

Klien mengatakan masih

lemah untuk dibawa bergerak

Data Obyektif :

1. Klien tampak lemah

2. Klien tampak berbaring
di tempat tidur
3. Aktivitas tampak dibantu
oleh keluarganya
4. Pemeriksaan saraf
kranial mengalami
gangguan pada N XI
 53

Data Subjektif : Kelemahan Fisik Defisit Perawatan

Diri
Klien mengatakan masih
lemah untuk melakukan
aktivitas

Data Objektif :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak berbaring
di tempat tidur
3. Semua aktivitas klien
dibantu oleh keluarganya
4. Hasil Skala Aktivitas
yaitu 2 (dibantu orang
lain)

2. Diagnosis Keperawatan
Data Problem (Masalah) Etiologi (Penyebab,
Tanda & Gejala
Klien 1
Data Subyektif : Hambatan Mobilitas Gangguan
Fisik Neuromuskular
Keluarga Klien
mengatakan tangan dan
kaki klien masih lemah
untuk di gerakan,semua
aktivitas klien dibantu
oleh keluarganya

Data Obyektif :
1. Klien tampak
lemah
2. Klien tampak
berbaring di tempat
 54

tidur
3. Aktivitas tampak
dibantu oleh
keluarga
4. Hasil uji kekuatan
otot pada
ektremitas atas dan
bawah sebelah
kanan

Skala otot :

1121 3333
11223333

5. Vital Sign
TD 110/80 mmhg
N 84 x/m
R 24 x/m
T 36,8ºC
GCS Skor 15
kesadaran
Composmentis
6. Hasil pengkajian
saraf kranial
mengalami gangguan
pada N VII, N XI dan
N XII

Data Subjektif : Hambatan Kerusakan

Komunikasi Verbal Neuromuskular
Keluarga klien
mengatakan Klien
kesulitan untuk
berbicara dan bicaranya
kurang jelas

Data Objektif
1. Klien tampak susah
untuk
berbicara/pelo dan
kurang jelas
2. Hasil pengkajian
saraf kranial
mengalami
gangguan pada N
XII
 55

Data Subjektif Defisit Perawatan Kelemahan Fisik

Diri
Keluarga Klien
mengatakan klien tidak
bisa bagun dan
aktivitasnya dibantu
oleh keluarganya

Data Obyektif

1. Klien tampak lemah

2. Tampak berbaring
ditempat tidur
3. Tampak semua
aktivitas klien
dibantu oleh
keluarganya
4. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan
penampilan klien
tampak kurang
bersih
5. Hasil skala aktivitas
yaitu 4
(ketergantungan
total)

Klien 2
Data Subyektif : Nyeri Akut Agen Injury Biologis

Klien Mengatakan kaki

kanan dan kiri masih
terasa sakit apabila
dibawa bergerak
P= Nyeri saat dibawa
Bergerak
Q=Nyeri seperti cekit-
cekit
R= Nyeri pada kaki
kanan
dan kiri
S= 4 sedang
T=nyeri terkadang
datang

Data Obyektif :
1. Klien tampak lemah
 56

2. Klien tampak
meringis
3. Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
4. Skala nyeri 4
(sedang) skala
nyeri 1-10

5. Skala otot
3333 3333
3332 3333

6. Vital Sign
TD-170/100 mmhg
N - 82 x/m
R - 22 x/m
T - 36,4ºC
Data Subyektif : Intoleransi aktifitas Kelemahan fisik

Klien mengatakan
masih lemah untuk
dibawa bergerak

Data Obyektif :

1. Klien tampak lemah

2. Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
3. Aktivitas tampak
dibantu oleh
keluarganya
4. Pemeriksaan saraf
kranial mengalami
gangguan pada N
XI
Defisit Perawatan Kelemahan Fisik
Data Subjektif : Diri
Klien mengatakan
masih lemah untuk
melakukan aktivitas

Data Objektif :
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
3. Semua aktivitas
klien dibantu oleh
keluarganya
 57

4. Hasil Skala
Aktivitas yaitu 2
(dibantu orang lain)

3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSIS INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
(TUJUAN,KRITERIA
HASIL)
Klien 1
 58

Hambatan Mobilitas 1. Beikan posisi yang 1. Pemberian posisi yang benar

Fisik b.d Gangguan
Neuromuskular
Setelah dilakukan
tindakan perawatan 2. Berikan posisi tidur
selama 3 x 24 Jam, klien
menunjukan
NOC
1. Kerusakan kulit
terhindar
2. Klien mencapai
Keseimbangan
duduk 3. Cegah aduksi bahu
3. Klien mampu
menggunakan sisi
tubuh yang tidak
sakit untuk
kompensasi
hilangnya fungsi
pada sisi hemiplegi
benar penting untuk mencegah
kontraktur
2. Mempertahankan posisi
yang tepat tegak di tempat tidur dalam
periode yang lama akan
memperberat deformitas
fleksi panggul dan
pembentukan dekubitus
disakrum
3. Membantu mencegah edema
dan fibrosis yang akan
mencegah rentang gerak
normal bila pasien telah
dapat melakukan kontrol
lengan

4. Ubah pasien setiap 4. Pemberian posisi ini penting

2 jam untuk menguranguneuk
mencei tekanan dan
mengubah posisi dengan
sering untuk mencegah
pembentukan dekubitus

5. Latiahan Range Of 5. Latihan bermanfaat untuk

Motion (ROM) 2 mempertahankan mobilitas
s/d 5 kali sehari sendi, mengembalikan
kontrol motorik, mencegah
terjadinya kontraktur pada
ektremitas yang mengalami
paralisis, mencegah
bertambah buruknya sistem
neuromuskular dan
meningkatnya sirkulasi.
Latihan juga membantu
dalam mencegah terjadinya
statis vena yang dapat
mengakibatkan adanya
trombus dan emboli paru.
6. Siapkan pasien 6. Untuk mempertahankan
ambulasi keseimbangan saat duduk
dan saat berdiri
 59

Hambatan Komunikasi 1. Kaji tipe disfungsi 1. Membantu menentukan

Verbal b.d Kerusakan misalnya klien tidak kerusakan area pada otak
Neuromuskular mengerti tentang dan menentukan kesulitan
Setelah dilakukan kata-kata atau klien sebagian atau seluruh
tindakan perawatan masalah berbicara proses komunikasi
selama 3 x 24 jam, klien atau tidak mengerti
dapat menunjukkan bahasa sendiri.
pemahaman terhadap
masalah komunikasi, 2. Lakukan metode 2. Klien dapat kehilangan
mampu mengekspresikan percakapan yang kemampuan untuk
perasaannya, mampu baik dan lengkap, memonitor ucapannya,
menggunakan bahasa beri kesempatan komunikasinya secara tidak
isyarat. klien untuk sadar, dapat merealisasikan
mengklarifikasi. dan mengklarifikasi
percakapan.
NOC :
1. Terciptanya suatu 3. Minta agar klien 3. Menguji ketidakmampuan
komunikasi dimana menulis nama atau menulis dan defisit
kebutuhan klien kalimat pendek, bila membaca.
dapat terpenuhi tidak mampu
2. Klien mampu menulis suruh klien
merespon setiap untuk membaca
berkomunikasi kalimat pendek.
secara verbal
maupun isyarat
4. Bicarakan topik- 4. Meningkatkan pengertian
topik tentang percakapan dan kesempatan
keluarga, pekerjaan, untuk mempraktikkan
dan hobi. keterampilan praktis dalam
berkomunikasi.

5. Perhatikan 5. Memungkinkan klien

percakapan klien dihargai karena kemampuan
dan hindari intelektualnya masih baik.
berbicara sepihak.

6. Kolaborasi dengan 6. Mengkaji kemampuan verbal

ahli terapi bicara individual, sensori motorik
dan fungsi kognitif untuk
mengidentifikasi defisit dan
kebutuhan terapi.
 60

Defisit Perawatan Diri 1. Kaji kemampuan 1. Membantu dalam

b.d kelemahan fisik dan tingkat mengantisipasi dan
Setelah dilakukan penurunan dalam merencanakan kebutuhan
tindakan perawatan skala 0-4 untuk individual.
selama 3 x 24 jam, klien melakukan ADL.
dapat menunjukkan
peningkatan perilaku 2. Rencanakan 2. Klien akan mampu melihat
dalam perawatan diri. tindakan untuk dan memakan makanan,
defisit penglihatan akan mampu melihat keluar
seperti tempatkan masuknya orang ke dalam
NOC : makanan dan ruangan.
1. Klien dapat peralatan dalam
menunukkan suatu tempat,
perubahan gaya hidup dekatkan tempat
tidur kedinding.
untuk kebutuhan
merawat diri.
2. klien mampu 3. Tempatkan 3. Menjaga keamanan klien
melakukan aktivitas perabotan ke bergerak di sekitar tempat
perawatan diri sesuai dinding, jauhkan tidur dan menurunkan risiko
dengan tingkat dari jalan. tertimpa perabotan.
kemampuan.
4. Kaji kemampuan 4. Ketidakmampuan
komunikasi untuk berkomunikasi dengan
BAK. perawat dapat menimbulkan
masalah pengosongan
kandung kemih oleh karena
masalah neurogenik.
5. Kolaborasi 5. Pertolongan utama terhadap
pemberian fungsi usus atau defekasi
supositoria dan
pelumas/pencahar.
 61

Klien 2
Nyeri Akut b.d Agen 1. Kaji nyeri 1. Mengetahui daerah nyeri
Injury Biologis kualitas , kapan nyeri
Setelah bilakukan dirasakan faktor pencetus ,
tindakan keperawatan berat ringannya nyeri yang
selama 3x 24 jam nyeri dirasakan
berkurang dengan
kriteria hasil 2. Berikan posisi 2. Meminimalkan stimuli atau
nyaman sesuai meningkatkan relaksasi
NOC : toleransi klien
1. Adanya penurunan
intensitas nyeri 3. Jelaskan nyeri yang 3. Meningkatkan koping klien
2. Ketidaknyamanan diderita oleh klien dalam mengatasi nyeri
akibat nyeri dan penyebabnya
berkurang
3. Tidak menunjukan 4. Ajarkan tehknik 4. Untuk mengajarkan klien
tanda-tanda fisik relaksasi pada klien apabila nyeri timbul
dan perilaku dalam
nyeri akut 5. Berikan analgetik 5. Untuk mengurangi rasa
sesuai progrram nyeri

6. Observasi ttv 6. Untuk mengetahui keadaan

umum klien

Intoleransi aktifitas b.d 1. Kaji aktivitas dan 1. Untuk bisa mengetahui

Kelemahan fisik mobilitas klien perkembangan dari klien
Setelah bilakukan
tindakan keperawatan 2. Tingkatkan tirah 2. Meningkatkan pola
selama 3x 24 masalah baring / duduk istirahat
dapat teratasi dengan ciptakan lingkungan
kriteria hasil yang tenang

NOC : 3. Ubah posisi dengan 3. Mencegah kerusakan

1. Klien Dapat sering integritas jaringan
Melakukan
Aktivitasnya Sendiri 4. Tingkatkan aktivitas 4. Tirah baring lama dapat
2. Klien tidak lemah dengan sesuai menurunkan kemampuan
toleransi klien aktivitas

5. Berikan latihan 5. Membantu proses aktivitas

aktivitas secara secara perlahan
bertahap

6. Bantu klien dalam 6. Mengurangi aktivitas yang

memenuhi sesuai berlebihan
kebutuhan
 62

7. Berikan terapi
sesuai program 7. Untuk memberikan
pengobatan
Defisit Perawatan Diri 1. Kaji kemampuan 1. Membantu dalam
b.d Kelemahan fisik dan tingkat mengantisipasi dan
Setelah dilakukan penurunan dalam merencanakan kebutuhan
tindakan perawatan skala 0-4 untuk individual.
selama 3 x 24 jam, klien melakukan ADL.
dapat menunjukkan
peningkatan perilaku
dalam perawatan diri. 2. Rencanakan 2. Klien akan mampu melihat
tindakan untuk dan memakan makanan,
NOC : defisit penglihatan akan mampu melihat keluar
1. Klien dapat seperti tempatkan masuknya orang ke dalam
menunukkan makanan dan ruangan.
perubahan gaya peralatan dalam
suatu tempat,
hidup untuk
dekatkan tempat
kebutuhan merawat tidur kedinding.
diri.
2. klien mampu
melakukan aktivitas 3. Tempatkan 3. Menjaga keamanan klien
perawatan diri perabotan ke bergerak di sekitar tempat
sesuai dengan dinding, jauhkan tidur dan menurunkan
dari jalan. risiko tertimpa perabotan.
tingkat kemampuan.

4. Kaji kemampuan 4. Ketidakmampuan

komunikasi untuk berkomunikasi dengan
BAK. perawat dapat
menimbulkan masalah
pengosongan kandung
kemih oleh karena masalah
neurogenik.

5. Kolaborasi 5. Pertolongan utama

pemberian terhadap fungsi usus atau
supositoria dan defekasi
pelumas/pencahar.