Unit : Rumah Sakit Tpt Dr.R.

Soehartono Banjarmasin
Ruang/Kamar : Gardenia
Tgl.Masuk RS : Sabtu, 16 Juni 2023
Tgl.Pengkajian : Senin, 19 Juni 2023
Waktu Pengkajian : 11.30 WITA

1. PENGKAJIAN
A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By.Ny.H
Tempat/Jam Lahir : RS.Dr.R.Soehartono Banjarmasin/08.05
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny.H
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : 35 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : (√)Indonesia (-)Asing
Bahasa yang digunakan : (-)Indonesia
(√)Daerah
(-)Asing
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : Komplek Wengga Mantuil
3. AYAH
Nama Inisial : Tn.A
Tempat/Tgl.Lahir (Umur) : 45 Tahun
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : (√)Indonesia (-)Asing
Bahasa yang digunakan : (-)Indonesia
(√)Daerah
(-)Asing
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Komplek Wengga Mantuil
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.A
Alamat : Komplek Wengga Mantuil
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : (-) VK (√) Dokter Praktik
(-) Lain-lain
2. Diagnosa Medik
a. Saat masuk : BCB/BMK/SC a/i BSC/KPD/Afiksia
Neonatorun/RDN
 b. Saat pengkajian : RDN (Respiratory Distress Of Newborn)

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : Sectio Cassarea
Pertolongan persalinan : Dokter
Usia kehamilan : (-) Post term (-) Aterm
(√)Preterm (-) Imaturus
Anak ke :3
Lama persalinan : Kala I : Tidak terkaji
Kala II : Tidak terkaji
Kala III : Tidak terkaji
Waktu pecah ketuban : 15-06-2023/jam 08.00
Warna air ketuban : Meconium
Bayi lahir 30 detik : (-) Menangis (√)Tidak menangis
Resusitasi : (√) Dilakukan (-) Tidak dilakukan
Inisiasi menyusui dini (IMD) : (-) Dilakukan (√) Tidak dilakukan
Alasan :-

APGAR SCORE
No KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
1. Appearance 1 1 1
2. Pulse 2 2 2
3. Grimace 1 1 2
4. Activity 1 2 2
5. Resparatory 1 1 1
TOTAL 6 7 8

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Anternatal Care : (√) Dokter 2 kali
(√) Bidan 6 kali
(-) Tidak pernah
(-) Lain-lain
Imunisasi TT : Sudah mendapatkan imunisasi TT 3x
Tablet Fe : dikonsumsi 2-3x/minggu
Keluhan
Trimester I : tidak terkaji
Trimester II : tidak terkaji
Trimester III : tidak terkaji
Kebiasaan waktu hamil
Makan :-
Minum :-
Obat-obatan :-
Jamu :-
Rokok :-
 Penyulit kehamilan :-
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
 DM
 ISK
Riwayat opersi ibu
Jenis operasi : tidak terkaji
Kapan/Tahun : -
Dimana :-
Yang mengoperasi/Operasi: -
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
- Tidak ada
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga
- Tidak ada

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayi:
(√)Menerima (-)Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya:
(√)Menerima (-)Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
(-)Kurang baik (√)Baik (-)Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah:
(-)Mertua (-)Kaka kandung (-)Orang tua sendiri
(√)Lainnya (keluarga tinggal mandiri)

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Pada masa kehamilan suami pasien mengatakan istrinya membatasi mengonsumsi
makanan yang dapat menyebabkan kelainan pada anaknya dan rajin mengonsumsi obat
obatan yang diberikan oleh bidan selebihnya tidak ada.

H. NUTRISI
ASI,on demand : (√) Ya (-)Tidak
Colostrums : (√)Ya (-)Tidak, alasan........
PASI : (√)Ya (-)Tidak
Alasan : (-)
Jenis : (-)
I. ELEMINASI
Miksi : (-)Belum (√)Sudah 1x/24jam
Mekonium : (-)Belum (√)Sudah 1x/24jam
Konsistensi : Miksi : cair , mekonium : kental dan lengket.
Warna : Miksi :kuning jernih, mekonium : coklat kehitaman

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (√)Baik (-)Lemah
TTV : R: 90x/menit HR: 130x/menit S: 36,6℃
Spo2 : 78% GDS: 93 mg/dL
Aktivitas bayi : (-)Aktif (√)Merintih (-)Tidak Nangis
(-)Letargi
Kulit (-)Normal (√)Cianosis (-)Mengelupas
(-)Pucat (-)Keriput
Lanugo : (√)Ada (-)Tidak
Ada Vernik Caseosa : (√)Ada (-)Tidak Ada
Tanda lahir : Tidak ada

KEPALA
Kepala :(√)Bersih (-)Kotor (-)Lain-Lain
Bentuk kepala :(√)Normal (-)CaputSuksedanium (-)CephalHaenatoni
(-)Hydrocephal (-)Anecephal (-)Makrocephal
(-)Microcephal
Sutura :(√)Normal (-)Molage/Moulding (-)Melebar

MATA
Sclera : (-)Ikterik (√)Tidak Ikterik
Conjungtiva : (-)Anemis (√)Tidak Anemis
Palpebra : (-)Edema ( )Tidak Edema
Bentuk : (√)Normal (-)Menonjol (-)Cekung
(-)Strabismus (-)Nigtagmus
Pendarahan : (-)Ada (√)Tidak Ada
Lain-lain : Tidak ada

HIDUNG
Hidung : (√)simetris (-)tidak simetris
Nafas cuping hidung : (√)ada (-)tidak ada

MULUT
Bentuk : (√)Normal (-)Labioskizis
(-)Labio Palateskizis
 Kebersihan mulut : (√)Bersih (-)Ada Monilia
Luka pada bibir : (-)Ada (√)Tidak Ada
Lidah : (-)Kotor (√)Tidak Kotor
Lain-lain : Terpasang OGT

LEHER
Grandulathyroidea : (-)Bengkak (-)Tidak bengkak Struma
(-)Ada (√)Tidak Ada
Torticolis : (-)Ada (√)Tidak Ada

DADA
Bentuk : (√)Normal (-)Funnel Chest (-)Barrel
ChestRetraksi : (√)Ada (-)Tidak Ada
Clavikula : (√)Normal (-)Abnormal
Bunyi nafas : (-)Vesikuler (-)Bronkovesikuler
(-)Whezing (√)Ronkhi
Bunyi jantung : (√)Normal (-)Mur-Mur
Lain-lain : Tidak ada

ABDOMEN
Bentuk : (√)normal (-)skapoid
(-)distensi (-)omfalokel
Auskultasi abdomen : (√)timpany ( )hypertimpany
Bising usus : (-)tidak terdengar (√)ada 15x/menit
Perkusi abdomen : (√)sonor (-)pekak
Tali pusat : (-)arteri:...buah (-)vena...buah
(√)normal (-)layu (-)lain-lain

PUNGGUNG
Bentuk (√)Normal (-)lordosis (-)kiposis
(-)Skoliosis
Spinabifida (-)Ada (√)tidak ada
Meningocele (-)Ada (√)tidak ada
Dimple (-)Ada (√)tidak ada

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : (√)Normal (-)hipospadia
(-)Epispadia (-)hemaprodite
Scrutum : (√)Ada (-)tidak ada (-)gidrokel
Anus : (√)Ada (-)Aretsia Ani
Lain-lain : (-)

EKSTEMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : (√)lengkap (-)tidak lengkap.....buah
Jumlah jari kaki : (√)lengkap ()tidak lengkap........buah
 Polidaktili : (-)ada (-)tidak
Ada paralisis : (-)ada (-)tidak ada
Fraktur : (-)ada (-)tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : 4010 gram
Berat badan lahir : 4010 gram
Panjang badan : 53 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar perut : 33 cm
Lingkar Kepala : 37 cm
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : (√)Ada (-) Tidak ada
Reflek sucking : (√) Ada (-) Tidak ada
Reflek swallowing : (√) Ada (-) Tidak ada
Reflek graps : (√)Ada (-) Tidak ada
Reflek babinski : (√) Ada (-) Tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salfmata : (√)diberi (-)tidak
Vitamin K : (√)diberi (-)tidak diberi
Imunisasi Hepatitis : (√)diberi (-)tidak diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah :
Hari/tanggal : Minggu, 18 Juni 2023
- Hemoglobin : 11,5 g/dl
- Leokosit : 9,730 /uL
- Eritrosit : 3,8 /ul
- Hematokrit : 34 %
- Trombosit : 272,0000 /ul
- CRP : 8 mg/L
Urine :-
 Feses :-
Lain-lain : -
K. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Jenis Obat Cara Pemberian Waktu Dosis Indikasi
Pemberian
ceftazidime IV 2x1 200 mg Antibiotik
11.00
23.00
Gentamicin IV 1x1 10 mg Antibiotik
11.00
D 10% IV 1x/24 jam 240 ml Untuk
mengatasi
Hipoglikemi

II. Data Fokus

Data Subyektif
-
Data Obyektif
1. Tampak sesak nafas
2. Mukus keluar dari mulut
3. Nafas cuping hidung
4. Pola nafas cepat dan tidak teratur
5. Sianosis
6. Retraksi dada
7. Terpasang OGT
8. Leokosit : 9,730 /uL
9. Ketuban pecah dini
10. Bunyi nafas ronchi
11. Ketuban meconium
12. Terpasang CPAP FIO₂ 55% Peep 8 cm flow 8 Lpm
13. TTV:
R : 90x/menit
HR : 130x/menit
S : 36,6℃
Spo2 : 78%

III.ANALISA DATA
No Data Problem Etologi
1. Ds : - Ketidakefektifan Sekresi yang
Do : bersihan jalan nafas berlebih
- Nafas cuping hidung (Domain 11, kelas 2,
- Mukus keluar dari kode dignosis 00031)
mulut
- Bunyi nafas ronchi
- Pola nafas cepat dan
tidak teratur
- Retraksi dada
- TTV:
R : 90x/menit
HR : 130x/menit
S : 36,6℃
Spo2 : 78%
2. Ds : - Ketidakefektifan Hiperventilasi
Do : pola nafas (Domain
- Tampak sesak nafas 4, kelas 4, kode
- Retrasi dada dignosis 00032)
- Bunyi nafas ronchi
- TTV:
R : 90x/menit
HR : 130x/menit
S : 36,6℃
 Spo2 : 78%
Ds : - Gangguan pertukaran Perubahan
Do : gas (Domain 4, kelas membran
- Tampak sesak nafas 4, kode dignosis Alveolar-Kapiler
- Sianosis 00030)
- Pola nafas cepat dan
tidak teratur
- Nafas cuping hidung
- TTV:
R : 90x/menit
HR : 130x/menit
S : 36,6℃
Spo2 : 78%
Prioritas Diagnosa keperawatan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berbuhungan dengan Sekresi yang
tertahan
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Hiperventilasi
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan Membran Alveolar-
Kapiler

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Ketidakefektifan Tujuan : Manajemen jalan nafas:
bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Bersihkan saluran
nafas tindakan keperawatan pernafasan danpastikan
berbuhungan selama 1x24 jam, airway paten
dengan Sekresi masalah nyeri akut 2. Monitor status
yang tertahan berkurang dengan pernafasan
Kriteria Hasil: 3. Identifikasi kebutuhan
1. Tidak ada suara aktual pasien untuk
 nafas tambahan memasukkan alat
2. Tidak ada retraksi membuka jalan nafas
dinding dada Monitor efek sedasi dan
3. Sekret berkurang analgetik pada pola nafas
4. Pernafasan dalam klien
batas normal
5. Tidak ada sianosis
2. Ketidakefektifan Tujuan : Monitor pernafasan:
pola nafas Setelah dilakukan 1. Monitor kecepatan,
berhubungan tindakan keperawatan irama, kedalaman dan
dengan selama 1x24 jam, upaya naik
Hiperventilasi masalah nyeri akut 2. Monitor pergerakan,
berkurang dengan kesimetrisan dada,
Kriteria Hasil: retraksi dada, dan alat
1. pernafasan dalam bantu
batas normal (40- 3. Monitor adanya
60x/menit) pernafasan cuping
2. pengenbangan hidung
dada simetris 4. Monitor pola nafas
3. irama nafas teratur bardipnea,takipne,
4. tidak ada retraksi hiperventila si, lusmaul,
dinding dada dan apnea
5. tidak ada suara 5. Monitor adanya
nafas tambahan kelemahan otot
6. tidak takipneu diagfragama
6. Auskultasi suaranafas,
catat areapenurunan
dan ketidakadanya
ventilasi dan bunyi
nafas
3. Gangguan Tujuan : Terapi Oksigen:
 pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Pertahankan kepatenan
berhubungan tindakan keperawatan jalan nafas
dengan selama 1x24 jam, 2. Kelola humidifikasi
Perubahan masalah Hambatan oksigen sesuai
membran pertukaran gas peralatan
Alveolar-Kapiler berkurang dengan 3. Siapkan peralatan
Kriteria Hasil: oksigenasi
1. Ventilasi dan 4. kelola O₂ sesuai
oksigen adekuat indikasi
2. Bebas dari tanda- 5. Monitor terapi osigen
tanda distres dan observasi tanda
pernafasan keracunan O₂
3. Tidak ada sianosis

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama
Hari/
No Jam Implementasi Evaluasi tindakan dan
Tgl
Paraf

1. Membersihkan 1. Saluran Laila

saluran pernafasan sudah
pernafasan dan dibersihkan
pastikan airway 2. Status pernafasan
paten sudah termonitor
Senin,
2. Memonitor status 3. kebutuhan aktual
1. 19 Juni 09.00
pernafasan pasien
2023
3. Mengidentifikasi teridentifiksi
kebutuhan aktual 4. monitor TTV
pasien untuk sertiap 2 jam
memasukkan alat sekali
membuka jalan
 nafas
4. Memonitor TTV

Laila
1. Memonitor
kecepatan, irama,
1. kecepatan irama
kedalaman dan
dan kedalaman
upaya naik
pernafasan
2. Memonitor
termonitor
pergerakan,
2. pergerakan,
kesimetrisan
kesimetrisan
dada, retraksi
dada, retraksi
dada, dan alat
dada, dan alat
bantu
bantu
3. Memonitor 3. pernafasa masih
adanya dengan cuping
Senin,
pernafasan hidung
2. 19 Juni 09.30
cuping hidung 4. pola nafas
2023
bardipnea,
4. Memonitor pola
takipne,
nafas bardipnea,
hiperventila si,
takipne,
lusmaul, dan
hiperventila si,
apnea termonitor
lusmaul, dan
5. kelemahan otot
apnea
diagfragama
5. Memonitor
termonitor
adanya
6. auskultasi ketidak
kelemahan otot
adanya ventilasi
diagfragama
dan bunyi napas
6. mengauskultasi
suar anafas,
 catat area
penurunan dan
ketidakadanya
ventilasi dan
bunyi nafas
Laila
1. Mempertahanka 1. keptenan jalan
n kepatenan nafas
jalan nafas dipertahankan

2. mengelola 2. Terpasang
humidifikasi CPAP FIO₂ 55%
oksigen sesuai Peep 8 cm flow
peralatan 8 Lpm

3. menyiapkan 3. pasien terlihat

Senin,
peralatan tenang sesudah
3, 19 Juni 10.00
oksigenasi diberikan
2023
oksigen
4. mengelola O₂
sesuai indikasi 4. indikasi oksigen
terkelola
5. memonitor
dilakukan
terapi oksigen
monitor terapi
dan observasi
oksigen dan
tanda keracunan
observasi tanda
O₂
keracunan
oksigen
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Nama
Dx. Hari/tgl Jam Evaluasi Hasil dan
Kep paraf
S:- Laila
O : pernafasan terlihat cepat
- Retraksi dada masih terlihat
- TTV :
R : 70x/menit
HR : 139x/menit
S : 36,8℃
Spo2 : 96%
Senin,
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
1. 19 Juni 10.10
nafas belum teratasi
2023
P : Intervensi dilanjutkan
1. Membersihkan saluran pernafasan
dan pastikan airway paten
2. Memonitor status pernafasan
3. Mengidentifikasi kebutuhan aktual
pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
5. Memonitor TTV
Laila
S:-
O : nafas cuping hidung
- bunyi nafas ronchi
Senin,
- TTV :
19 Juni 10.30
R : 70x/menit
2023
HR : 139x/menit
S : 36,8℃
Spo2 : 96%
2.
 A : Masalah Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor adanya pernafasan cuping
hidung

1. Memonitor pola nafas bardipnea,

takipne, hiperventilasi, lusmaul,
dan apnea

2. Memonitor adanyakelemahan otot

diagfragama
3. mengauskultasi suara anafas, catat
areapenurunan dan ketidakadanya
ventilasi dan bunyi nafas
S:- Laila
O :Pasien terpasang CPAP FIO₂ 55% Peep
8 cm flow 8 Lpm
- TTV :
R : 70x/menit
HR : 139x/menit
S : 36,8℃
Senin,
Spo2 : 96%
3. 19 Juni 11.00
A : Masalah gangguan pertukaran gas
2023
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mempertahankan kepatenan jalan
nafas
2. Memonitor terapi oksigen dan
observasi tanda keracunan O₂
3. Memonitor TTV
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Nama
Hari / Implementasi dan
Jam Dx Evaluasi akhir dan
tanggal hasilnya
kep paraf
1. Membersihkan S:-
saluran O : pernafasan terlihat
pernafasan dan cepat
pastikan airway - Retraksi dada
pateN masih terlihat
2. Memonitor - TTV :
status R : 75x/menit
pernafasan HR : 140x/menit
3. Mengidentifikas S : 36,7℃
i kebutuhan Spo2 : 98%
aktual pasien A : Masalah
untuk ketidakefektifan
Selasa, memasukkan bersihan jalan
20 juni 08.30 I alat membuka nafas belum
2023 jalan nafaS teratasi
4. Memonitor P : intervensi
TTV dilanjutkan
1. Membersihkan
saluran pernafasan
dan pastikan
airway paten
2. Memonitor status
pernafasan
3. Mengidentifikasi
kebutuhan aktual
pasien untuk
memasukkan alat
 membuka jalan
nafas
4. Memonito TTV
S:-
O : nafas cuping
hidung
- bunyi nafas ronchi
1. Monitor adanya - TTV :
pernafasan R : 75x/menit
cuping hidung HR : 140x/menit
2. Memonitor pola S : 36,7℃
nafas bardipnea, Spo2 : 98%
takipne, A : Masalah
hiperventila si, Ketidakefektifan
lusmaul, dan pola nafas belum
apnea teratasi
Selasa,
3. Memonitor P : intervensi
20 juni 09.00 II
adanya dilanjutkan
2023
kelemahan otot 1. Monitor adanya
diagfragama pernafasan cuping
4. mengauskultasi hidung
suara anafas, 2. Memonitor pola
catat area nafas bardipnea,
penurunan dan takipne,
ketidakadanya hiperventila si,
ventilasi dan lusmaul, dan apnea
bunyi nafas 3. Memonitor adanya
kelemahan otot
diagfragama
4. mengauskultasi
suara anafas, catat
 areapenurunan dan
ketidakadanya
ventilasi dan bunyi
nafas

1. Mempertahank
an kepatenan
S:-
jalan nafas
O :Pasien terpasang
2. Memonitor CPAP FIO₂ 55%
terapi oksigen Peep 8 cm flow 8
dan observasi Lpm
tanda - TTV :
keracunan O₂ R : 75x/menit
3. Memonitor HR : 140x/menit
TTV S : 36,7℃
Spo2 : 98%
Selasa, A : Masalah gangguan
20 juni 09.35 III pertukaran gas
2023 belum teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
1. Mempertahankan
kepatenan jalan
nafas
2. Memonitor terapi
oksigen dan
observasi tanda
keracunan O₂
3. Memonitor TTV
 1. Membersihkan S:-
saluran O : pernafasan terlihat
pernafasan dan cepat
pastikan airway - Retraksi dada
paten masih terlihat
2. Memonitor - TTV :
status R : 79x/menit
pernafasan HR : 140x/menit
3. Mengidentifikas S : 36,7℃
Rabu,
i kebutuhan Spo2 : 99%
21 juni 14.20 I
aktual pasien A : Masalah
2023
untuk ketidakefektifan
memasukkan bersihan jalan
alat membuka nafas belum
jalan nafas teratasi
4. Memonitor P : intervensi
TTV dihentikan
- Pasien dirujuk ke
RSUD Ulin
Banjarmasin
1. Monitor adanya S:-
pernafasan O : nafas cuping
cuping hidung hidung
2. Memonitor pola - bunyi nafas ronchi
Rabu, nafas bardipnea, - TTV :
21 juni 14.45 II takipne, R : 79x/menit
2023 hiperventila si, HR : 140x/menit
lusmaul, dan S : 36,7℃
apnea Spo2 : 99%
3. Memonitor A : Masalah
adanya Ketidakefektifan
 kelemahan otot pola nafas belum
diagfragama teratasi
4. mengauskultasi P : intervensi
suara anafas, dihentikan
catat area - Pasien dirujuk ke
penurunan dan RSUD Ulin
ketidakadanya Banjarmasin
ventilasi dan
bunyi nafas
S:-
1. Mempertahank
O :Pasien terpasang
an kepatenan
CPAP FIO₂ 55%
jalan nafas
Peep 8 cm flow 8
2. Memonitor
Lpm
terapi oksigen
- TTV :
dan observasi
R : 79x/menit
tanda
HR : 140x/menit
Rabu, keracunan O₂
S : 36,7℃
21 juni 15.10 III
3. Memonitor Spo2 : 99%
2023
TTV A : Masalah gangguan
pertukaran gas
belum teratasi
P : intervensi
dihentikan
- Pasien dirujuk ke
RSUD Ulin
Banjarmasin