A.

Pengkajian Keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau

potensial klien terhadap masalah kesehatan. Respon aktual dan potensial klien
didapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, dan catatan
medis (Potter dan Perry, 2009). Diagnosa aktual yaitu diagnosa yang memiliki
tanda/gejala mayor ditemukan 80-100%, dan tanda/gejala minor ditemukan setelah
divalidasi pada pasien. Sedangkan diagnosa risiko yaitu yang tidak ditemukan
tanda/gejala mayordan minor pada pasien, namun pasien memiliki faktor terjadi
masalah keperawatan (PPNI, 2017).

Menurut PPNI (2017) terdapat empat diagnosa keperawatan pada pasien yang
mengalami diabetes melitus, yaitu hipovolemia, defisit nutrisi, ketidakstabilan kadar
glukosa darah, dan risiko infeksi. Berdasarkan hasil pengkajian, penulis menemukan 3
diagnosa keperawatan yaitu:

Diagnosa keperawatan pertama, yaitu ditemukan pada tanggal 30 September 2019

adalah ketidakstabilan kadar glukosa darah yang berhubungan dengan resistensi
insulin. Kadar glukosa darah yaitu tingkat gula di dalam darah, konsentrasi gula darah,
atau tingkat glukosa serum, diatur dengan ketat di dalam tubuh (Henrikson, Bech-
Nielsen, 2009). Resistensi insulin adalah suatu kondisi terjadinya penurunan
sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin
sebagai bentuk kompensasi sel beta pankreas (Soegondo dan Purnamasari, 2009).
Resistensi insulin ditemukan pada 25% populasi dewasa dan usia lanjut. Penelitian
mendapatkan resistensi insulin pada usia lanjut sebanyak 25% (Rooshore, 2012). Hal
ini sejalan dengan usia klien yang berumur 56 tahun dan akan memasuki usia lanjut.

Diagnosa keperawatan kedua, yaitu ditemukan pada tanggal 30 September 2019

adalah gangguan integritas kulit. Kerusakan integritas kulit adalah keadaan dimana
seorang individu mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan
dermis (Capernito, 2009). Prevalensi penderita DM pada tahun 2015 adalah 415 miliar
orang, perkiraan tahunan kejadian ulkus diabetik kejadian ulkus kaki kira-kira dari 4%
 sampai 10% sedangkan resiko ulkus diabteik seumur hidup berkisar 15% sampai 25%
(Amin dan Dopis, 2016). Hal ini sejalan dengan adanya luka pada bokong bagina kiri
pada klien.

Diagnosa keperawatan ketiga, yaitu ditemukan pada tanggal 30 September 2019

adalah risiko defisit nutrisi. Risiko defisit nutrisi adalah berisiko mengalami asupan
nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (PPNI, 2017). Masalah
nutrisi sangat berkaitan dengan penyakit dan pengobatan. Pada pasien DM harus
melakukan upaya pengendalian agar kadar gula darah terkendali. Pengendalian kadar
gula darah DM dapat dilakukan dengan menjalin lima pilar yaitu edukasi, pengaturan
makanan, olahraga, obat, dan kontrol gula darah mandiri. Pada upaya kendali DM yaitu
mengatur pola makan dengan prinsip 3J yaitu tepat jadwal, tepat jenis, dan tepat jumlah
makan (Garnadi, 2012). Hal ini sejalan dengan pola makan klien yang sembarangan
dan kurangnya olahraga sejak klien masih muda.

C. Perencanann Keperawatan
Perencanann merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. Tahap pertama
dilakukannya perencanaan adalah penentuan masalah, perumusan tujuan keperawatan
dengan kriteria hasil yang ditargetkan atau diharapkan, dan terakhir penetapan rencana
keperawatan yang akan dilakukan (Potter dan Perry, 2009). Unsur penting pada tahap
perencanaan adalah membuat prioritas urutan diagnosa keperawawatan, merumuskan
tujuan, kriteria hasil, dan merumuskan intervensi keperawatan (Asnadi, 2014).
Penentuan prioritas diagnosa keperawatan dibutuhkan untuk mempertimbangkan
masalah apa yang perlu diatasi pertama kali atau segera. Terdapat beberapa pendapat
urutan prioritas yaitu, berdasarkan tingkat kegawatan ancaman jiwa dari kecacatan
(urgent emergency), berdasarkan hierarki maslow, dan kemungkinan keberhasilan
(Potter dan Perry, 2009).

Pada kasus ini, penulis mengangkat tiga diganosa keperawatan sesuai dengan urutan
prioritas masalah yang berhubungan dengan Ny. I. Penulis melakukan intervensi sesuai
dengan kondisi klien. Intervensi yang telah disusun untuk ketiga diagnosa keperawatan
yang sudah diurutkan berdasarkan prioritas mengacu pada DPP PPNI (2017). Klien dan
keluarga juga dibutuhkan dalam penyusunan intervensi keperawatan. Adapun
pemahaman intervensi pada Ny. I dengan masalah keperawatan:

Diagnosa keperawatan pertama ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan

dengan resistensi insulin. Diagnosa ini diambil menjadi diagnosa prioritas karena akibat
dari ketidakstabilan glukosa dapat menyebabkan berbagai komplikasi (Uswatun, 2016).
Tujuan intervensi adalah klien menunjukkan gula darah kembali stabil setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil klien merasa
tidak lelah, klien tidak mudah merasa lapar, klien merasa tidak haus, mukosa mulut
klien lembab, kadar glukosa dalam darah menurun <200. Intervensi mandiri: Monitor
kadar glukosa darah, monitor tanda dan gejala hiperglikemia (misalnya poliuria,
polidipsia, polifagia, kelemahan, pandangan kabur, malaise, dan sakit kepala), monitor
intake dan output. Edukasi: Anjurkan kepatuhan terhadap diet, ajarkan pengelolaan
diabetes (misalnya penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat). Kolaborasi: Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,
kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan (NaCl 0,9%).

Diagnosa keperawatan kedua adalah gangguan integritas kulit berhubungan dengan

perubahan hormonal. Diagnosa ini diangkat menjadi prioritas karena adanya luka
diabetik pada klien mudah berkembang menjadi infeksi akibat masuknya kuman atau
bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat yang strategis untuk
pertumbuhan kuman (Sudoyo et. al, 2011).
Tujuan intervensi adalah klien menunjukkan gula darah kembali stabil setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil turgor kulit
klien elastis, akral hangat, tidak terdapat pembentukan luka baru (dekubitus,gangrene).
Intervensi mandiri: Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit dan ubah posisi
tiap 2 jam. Edukasi: Anjurkan menggunakan pelembab, anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi, anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur.

Diagnosa keperawatan ketiga adalah risiko defisit nutrisi berhubungan dengan

ketidakmampuan mengabsorspsi nutrien. Diagnosa ini diangkat karena nutrisi
merupakan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan oleh manusia dalam
mempertahakan keseimbangan fisiologis yang bertujuan untuk mempertahankan
kebutuhan kesehatan (Suryono, 2010).
Tujuan intervensi adalah klien menunjukkan gula darah kembali stabil setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kriteria hasil porsi makanan
yang dihabiskan meningkat, berat badan dalam rentang IMT normal (46kg), nafsu
makan baik. Intervensi mandiri: Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
serta kebutuhan kalori, monitor hasil pemeriksaan laboratorium, Timbang berat badan
secara rutin, diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik, hidangkan makanan
yang hangat, lakukan oral hygiene sebelum makan. Edukasi: Ajarkan pengaturan diet
yang tepat, anjurkan makan sedikit tapi sering. Kolaborasi: Dengan ahli gizi tentang
target berat badan, kebutuhan kalori.

Suryono. 2010. Kebutuhan dasar manusia. Yogyakarta:Gosyen Publishing