MINI CEX LONG CASE

Nama Mahasiswa : Pani Azhari

NPM : 2114901110073
Hari/tanggal : Kamis, 24 Februari 2022
Rumah Sakit/Ruangan : Islam Banjarmasin/Nifas

Nama Klien : Ny. M

Umur/Tanggal Lahir : 28 tahun / 2-05-1994
Diagnosa Medis : G2P1A0H ( 42 minggu) dengan Serotinus
Tanggal Pengkajian : Selasa, 24 Februari 2022

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa tanggal 24 Februari 2022 pukul 09.00
WITA pasien mengatakan merasa nyeri pada daerah bekas luka operasinya

Data Fokus
1. Data Subjektif :
- Pasien mengatakan merasa nyeri pada daerah bekas luka operasi nya
P : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti disayat - sayat
R : Pasien mengatakan nyeri pada area bekas operasi
S : Pasien mengatakan nyeri berat skala 8 dari rentang 1-10
T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

2. Data Objektif :
- Keadaan Umum : Baik, Kesadaran: Composmentis E4 V5 M6
- Pasien tampak meringis saat mencoba untuk bergerak
- Pasien tampak berhati-hati saat bergerak
- Terdapat luka post operasi yang terbalut perban pada abdomen kurang lebih 14
cm
- R (Kemerahan) : Tidak ada
E (Bengkak) : Tidak ada
E (Echimosis) : Tidak ada
D (Discharge) : Tidak ada
A (Aprproximate): Tidak ada
- TTV : TD : 100 /80 mmHg
 N : 84 x/menit
R : 22 x/menit
T : 36.6C

3. Analisa Data
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
.
1. 24-02-2022 DS : Agen cedera Nyeri akut
09.00 WITA Pasien mengatakan pasien fisik
merasa nyeri pada daerah
bekas luka operasi nya
P : Pasien mengatakan nyeri (Buku
saat bergerak NANDA-I
Q : Pasien mengatakan nyeri Saku
seperti disayat - sayat Diagnosis
R : Pasien mengatakan nyeri Keperawata
pada area bekas operasi n Definisi
S : Pasien mengatakan nyeri dan
berat skala 8 dari rentang Klasifikasi
1-10 hal 445)
T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
saat mencoba untuk
bergerak
- Pasien tampak berhati-
hati saat bergerak
- TTV:
TD: 100 /80 mmHg
N: 84 x/menit
R: 22 x/menit
T: 36.6C
2. 24-02-2022 Faktor Resiko : - Risiko infeksi
09.00 WITA - Terdapat luka post
 operasi yang terbalut
perban pada abdomen (Buku
kurang lebih 14 cm NANDA-I
- R (Kemerahan): Tidak Saku
ada Diagnosis
E (Bengkak): Tidak ada Keperawata
E (Echimosis): Tidak ada n Definisi
D (Discharge): Tidak ada dan
A (Aprproximate): Tidak Klasifikasi
ada hal 382)

4. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Masalah

- Nyeri akut b.d agen cedera fisik (Domain 12 Kenyamanan, Kelas 1 Kode
Diagnosis 00132)
- Resiko infeksi (Domain 11 Keamanan /Perlindungan, Kelas 1, Kode Diagnosis
00004)