ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

H DENGAN
DIAGNOSA MEDIS ABSES PEDIS SINISTRA+DM TIPE II
DENGAN TINDAKAN PRO DEBRIDEMEN
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD WANGAYA
TANGGAL 26 JANUARI 2022

OLEH:
YONING AYU BRAHTYASWARI
NIM. 2114901060

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2022
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Nama : Ny. H
Umur : 56 tahun
Alamat : Jalan Ayani, Denpasar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No RM : 764354
Diagnosa Medis : Abses Pedis Sinistra + DM Tipe II
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
- Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada telapak kaki bagian kiri
- Riwayat Penyakit
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus sejak 10 tahun
yang lalu, selain itu pada riwayat keluarga juga pasien mengatakan kakak dan
ayah pasien memiliki penyakit Diabetes Mellitus. Pasien mengalami luka pada
telapak kaki bagian kiri sejak Oktober 2021. Pasien mengatakan sempat masuk
Rumah Sakit dan pernah menjalani proses pembedahan pada luka telapak kaki
sebelah kiri sebanyak dua kali. Saat pengkajian, pasien mengeluh nyeri pada
luka telapak kaki kiri dengan skala nyeri 6, nyeri dirasakan seperti tertusuk,
nyeri berlangsung terus menerus dan semakin parah jika berpindah posisi, kaki
sebelah kiri sedikit sulit digerakkan, pergerakan ekstremitas atas bebas. Pasien
tampak gelisah dan meringis. Pasien mengatakan tidak mengalami sesak dan
tidak terdapat alat bantu pernafasan, RR: 19x/menit. Pasien mengatakan cemas
akan operasi yang akan dijalani meskipun telah pernah melakukan operasi
sebelumnya. Didapatkan nadi pasien 110x/menit. Pasien tampak gelisah. Terapi
yang diberikan yaitu IVDL RL, Ceftriaxone 10ml.
- Diagnosa Medis
Abses Pedis Sinistra + DM Tipe II
c. Data yang bermasalah
1) Pemeriksaan Fisik
a) Blood (B2)
Pre-Operasi
Bentuk dada simetris, Tekanan darah pasien 152/90 mmHg, Nadi
110x/menit, nyeri dada (-) CRT <3 detik. Akral hangat. Terdapat luka
pada telapak kaki bagian kiri terbalut perban, tidak terdapat rembesan
darah pada perban.
Intra Operasi
Bentuk dada simetris. Tekanan darah pasien 144/98 mmHg. Nadi
85x/menit. Akral teraba dingin. Luka pasien terbuka dengan ukuran 10x4
cm, terdapat nekrotik dan terdapat pus.
Post Operasi
Bentuk dada simetris. Tekanan darah pasien 106/72 mmHg. Nadi
85x/menit. CRT <3 detik. Terdapat luka proses pembedahan pada telapak
kaki bagian kiri, terbalut perban dan elastic bandage. Tidah terdapat
rembesan darah pada perban.
b) Bone
Pre-Operasi
Tidak terdapat sianosis, pasien mengeluh sulit menggerakan kaki kiri
karena nyeri yang dirasakan. Kekuatan otot menurun, Gerakan
ekstremitas bawah sinistra tampak terbatas karena nyeri. Gerakan
ekstremitas atas sinistra tampak terbatas karena terpasang infuse. CRT <
3 detik.
Intra Operasi
Tidak terdapat sianosis. Gerakan ekstremitas bawah terbatas karena dalam
proses pembedahan dan pengaruh anestesi local.
Post Operasi
Tidak terdapat sianosis. Pasien tampak lemas dan pergerakan ekstremitas
bawah tidak bebas. Pasien mengatakan belum bisa merasakan dan
menggerakan kaki nya karena masih didalam pengaruh anestesi.
d. Analisa Data
Analisa Data Interpretasi Masalah
Pre- DS: Jaringan terinfeksi Nyeri Akut
Operasi - Pasien mengeluh nyeri
Inflamasi
pada luka telapak kaki kiri
DO:
Pelepasan mediator
- Pasien tampak gelisah
nyeri (braykinin,
- Pasien tampak meringis.
serotonin, dan
- Nyeri yang dirasakan
histamin
pasien yaitu P: Luka pada
telapak kaki, Q: nyeri
Nyeri Akut
dirasakan seperti tertusuk
R: Telapak kaki kiri, S: 6
(0-10), T: nyeri
berlangsung terus
menerus dan semakin
parah jika berpindah
posisi.
- TD: 152/90 mmHg
- N: 110x/menit
- Terdapat nyeri tekan
Intra DS: - Kondisi suhu Resiko
ruang tindakan
Operasi DO: Hipotermi
yang rendah
- Akral pasien teraba dingin
- Suhu ruangan rendah 23℃ Pemajanan
- Suhu pasien: 35,4℃ lingkungan yang
dingin/terpapar udara
dingin

Resiko Hipotermi
 Post DS: Adanya Tindakan Resiko
Operasi - Pasien mengatakan belum anestesi Jatuh
bisa merasakan dan
Kesulitan
menggerakan ekstremitas
menggerakan
bawah
ekstremitas bawah
DO:
- Pasien tampak lemas dan
Resiko Jatuh
sulit menggerakan kedua
ekstremitas bawah
- Pasien masih dalam
pengaruh anestesi (block
anestesi)

e. Diagnosa Keperawatan
a. Pre Operasi
Nyeri Akut
b. Intra Operasi
Resiko Hipotermi
c. Post Operasi
Resiko Jatuh
2. Perencanaan
a. Prioritas Masalah
Pre Operasi : Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (abses) ditandai dengan terdapat abses pada telapak kaki
bagian kiri
Intra Operasi : Resiko Hipotermi berhubungan dengan suhu lingkungan rendah ditandai dengan suhu ruangan rendah, akral pasien
teraba dingin.
Post Operasi : Resiko Jatuh berhubungan dengan pasca operasi dan efek agen farmakologi ditandai dengan Pasien tampak lemas
dan sulit menggerakan ekstremitas bawah, pasien masih dalam pengaruh anestesi
b. Rencana Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional Paraf

/Waktu Keperawatan Kriteria Hasil
1 Pre-Operasi Nyeri Akut Setelah dilakukan O: 1. Untuk mengetahui
Rabu/26 berhubungan tindakan 1. Identifikasi lokasi, skala nyeri
Yoning
Januari 2022/ dengan agen keperawatan 1x karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Untuk mengetahui
08.40 WITA pencedera 15 menit kulaitas nyeri, skala nyeri, nyeri yang dirasakan
fisik (abses) diharapkan intensitas nyeri pasien
ditandai tingkat nyeri 2. Identifikasi respon nyeri 3. Untuk membuat
dengan dapat menurun nonverbal. pasien menjadi lebih
terdapat abses dengan Kriteria N: nyaman
pada telapak Hasil:
 kaki bagian 1. Keluhan nyeri 3. Berikan dan ajarkan teknik
kiri menurun. nonfarmakologis untuk
2. Meringis mengurangi rasa nyeri yaitu
menurun relaksasi nafas dalam
E: -
K: -

2 Intra Resiko Setelah O:

Operasi Hipotermi dilakukan 1. Monitor suhu tubuh pasien 1. Untuk
Yoning
Rabu/26 berhubungan tindakan 2. Monitor warna kulit mengetahui
Januari 2022/ dengan suhu keperawatan N perkembangan
11.35 WITA lingkungan selama 1x 30 3. Selimuti pasien pada area suhu tubuh
rendah menit ekstremitas atas pasien
ditandai diharapkan 4. Atur suhu ruangan 2. Untuk
dengan suhu mampu E: - mengetahui
ruangan termoregulasi K: - perkembangan
rendah, akral membaik warna kulit
pasien teraba dengan pasien
dingin. kriteria hasil : 3. Untuk
1. Kulit pasien mengurangi
Hangat penguapan panas
 2. Akral tubuh
membaik 4. Untuk
menjadikan suhu
ruangan menjadi
lebih baik dan
tidak terlalu
rendah
3 Post Operasi Resiko Jatuh Setelah O:
Rabu/26 berhubungan diberikan 1. Identifikasi obat yang
1. Pada pasien pasca Yoning
Januari 2022/ dengan pasca asuhan menyebabkan beresiko jatuh
pembedahan selalu
12.05 WITA operasi dan keperawatan N:
menggunkan anastesi
efek agen selama 1 x 20 2. Pastikan pengaman
selama tindakan yang
farmakologi menit, pada bedterpasang
berfungsi melemahkan
ditandai diharapkan 3. Pastikan bed terkunci
otot untuk
dengan Pasien mampu E: -
semenatara, ketika hand
tampak lemas meminimalkan K: -
over ke ruang recovery
dan sulit resiko jatuh
efek anastesi masih
menggerakan dengan kriteria
sehingga pasien sulit
ekstremitas hasil:
mobilisasi dan beresiko
bawah, pasien 1. Bed pasien
jatuh
masih dalam terkunci
 pengaruh 2. Bed
anestesi pasien 2. Meminimalisir jatuh
terpasang karena pergerakan yang
pengaman todak disadari psaien

3.Meminimalisir
Pergerakan bed selama
pasienberada di runag
recovery.

3. Implementasi

No Hari/Tanggal No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

/Waktu Dx.
1 Pre-Operasi DX 1 O:
Rabu/26 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Pasien mengeluh nyeri pada telapak kaki
Yoning
Januari 2022/ karakteristik, durasi, frekuensi, bagian kiri
08.45 WITA kulaitas nyeri, skala nyeri, DO:
intensitas nyeri - Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis.
 - Nyeri yang dirasakan pasien yaitu P: Luka
pada telapak kaki, Q: nyeri dirasakan seperti
tertusuk R: Telapak kaki kiri, S: 6 (0-10), T:
nyeri berlangsung terus menerus dan semakin
parah jika berpindah posisi.
- TD: 152/90 mmHg
- N: 110x/menit
- Adanya nyeri tekan

2. Mengidentifikasi respon nyeri DS: -

nonverbal. DO:
- Pasien tampak meringis

N:
3. Memberikan dan mengajarkan DS: Pasien mengatakan merasa lebih nyaman
teknik nonfarmakologis untuk setelah melakukan relaksasi Teknik nafas dalam,
mengurangi rasa nyeri yaitu skala nyeri menurun hingga skala 4.
Teknik nafas dalam DO: Pasien tampak lebih nyaman dan meringis
menurun.
 E: -
K: -
2 Intra DX 2 O:
Operasi 1. Memonitor suhu tubuh pasien DS: -
Yoning
Rabu/26 DO: Suhu tubuh pasien 35,4
Januari 2022/
11.35 WITA 2. Memonitor warna kulit DS: -
DO: Warna kulit pasien sedikit pucat
N
3. Menyelimuti pasien pada DS: -
ekstremitas atas DO: Akral pasien membaik, tubuh pasien teraba
lebih hangat

4. Mengatur suhu ruangan DS: -

E: - DO: Suhu ruangan menjadi 25℃
K: -
3 Post Operasi DX 3 O:
Rabu/26 1. Mengidentifikasi obat yang DS: -
Yoning
Januari 2022/ menyebabkan beresiko jatuh DO: Pasien mendapatkan obat anestesi (block
12.30 WITA anestesi) dan pasien tampak sulit menggerakan
ekstremitas bawah
N: DS: -
2. Memastikan pengaman pada DO: Pengaman pada tempat tidur pasien telah
bed terpasang terpasang

DS: -
3. Memastikan bed terkunci DO: Bed pasien telah terkunci

E: -
K: -
4. Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Nyeri Akut S:
berhubungan dengan - Pasien mengeluh nyeri pada telapak kaki bagian kiri
Yoning
agen pencedera fisik - Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah melakukan relaksasi Teknik nafas dalam
(abses) ditandai - Pasien mengatakan telah memahami cara mengurangi nyeri Teknik nafas dalam
dengan terdapat abses O:
pada telapak kaki - Nyeri yang dirasakan pasien yaitu P: Luka pada telapak kaki, Q: nyeri dirasakan seperti
bagian kiri tertusuk R: Telapak kaki kiri, S: 6 (0-10), T: nyeri berlangsung terus menerus dan semakin
parah jika berpindah posisi.
- TD: 152/90 mmHg
- N: 110x/menit
- Pasien tampak lebih nyaman dan skala nyeri menurun hingga skala 4, meringis menurun.
A: Tujuan 1 dan 2 tercapai Sebagian, lanjutkan intervensi 3
P: Anjurkan pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam jika masih merasakan nyeri
2 Resiko Hipotermi S: -
berhubungan dengan O:
Yoning
suhu lingkungan
rendah ditandai dengan - Suhu tubuh pasien 35,4℃
suhu ruangan rendah, - Akral membaik, tubuh pasien teraba hangat
akral pasien teraba - Suhu ruangan 35℃
dingin.
 A: Tujuan 1 dan 2 tercapai. Resiko hipotermi dapat dikendalikan dan tidak terjadi
P: Pertahankan agar pasien tetap hangat tidak mengalami hipotermia selama proses pembedahan
sampai dengan diruang pemulihan
3 Resiko Jatuh S: -
berhubungan dengan O: Yoning
pasca operasi dan efek - Pasien mendapatkan obat anestesi dan pasien tampak sulit menggerakan ekstremitas bawah
agen farmakologi - Pengaman pada tempat tidur pasien telah terpasang
ditandai dengan Pasien - Bed pasien telah terkunci
tampak lemas dan sulit A: Tujuan 1 dan 2 tercapai. Resiko Jatuh dapat dikendalikan dan tidka terjadi
menggerakan P: Selalu perhatikan pengaman tempat tidur selama pasien masih dalam pengaruh efek anestesi
ekstremitas bawah,
pasien masih dalam
pengaruh anestesi