LAPORAN RESUME

PADA NY. S DENGAN APENDIKSITIS AKUT

DI RUANG PAVLIUN DAHLIA RSU KAB. TANGERANG

1. Identitas pasien
Nama : Tn.M
Umur : 37 tahun
Alamat : Benteng Betawi
Pekerjaan : Karyawan swasta
Diagnosa medis : APP akut
Tanggal masuk : 15-12-2019
Tanggal pengkajian : 23-12-2019
2. Keluhan saat ini : klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah
3. Alasan masuk rumah sakit : klien mengatakan masuk rumah sakit karena nyeri dibagian
perut kanan bawah
4. Pengkajian terfokus
Pengkajian nyeri:
- Klien mengatakan adanya bekas jahitan di perut
- Klien mengatakn sakit ketika bergerak
- Klien mengatakan sakitnya seperti tersayat benda tajam
- Klien mengatakan masih keluar sedikit nanah
- Klien mengatakan sakit perut di bagian kanan bawah
- Klien mengatakan skala nyeri 3 (1-5)
TTV:
Td: 140/90 mmHg
N: 92x/menit
RR 23 x/menit
S: 36,5 °C
ANALISA DATA
No Analisa data Etiologi Masalah
1. Ds : Tindakan pembedahan Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri berhubungan dengan
di bagian luka oprasi nya Luka insisi agen pencedera fisik
di perut bagian bawah. (prosedur operasi).
 Pasien mengatakan nyeri
Kerusakan
nya seperti tersayat benda
tajam. jaringan/selTubuh
 Pasien mengatakan nyeri melepaskan zat
muncul ketika banyak kimia(histamin, bradikinin,
gerak. prostaglandin, serotonin)
 Pasien mengatakan skala
nyeri 3 (1-5). Talamus (otak
menginterpretasikansignal,
Do :
memproses informasi zat
 Pasien tampak meringis
menahan rasa sakit. kimia
 TD : 140/90 mmHg.
 N : 92x/m Mempersepsi nyeri Nyeri
 S : 36,5 °C akut
 RR : 23x/m
2. Ds : Tindakan pembedahan Resiko infeksi
 Pasien mengatakan sakit ↓ berhubungan dengan
perut di bagian kanan bawah . Adanya luka insisi peroses pembedahan.
 Pasien mengatakan masi ↓
sedikit keluar nanah. Post d’entry kuman

Do :
 Pada tangan kiri
t e r p a s a n g i n f u s sejak
15/12/19 jam 09;00 di IGD,
dengan kondisi tidak ada
kemerahan dan infeksi .
 TD : 140/90 mmHg.
 N : 92x/m
 S : 36,5 °C
 RR : 23x/m
3. Ds : Tindakan pembedahan Intoleransi aktivitas
 Pasien mengatakan jika berhubungan dengan
gerak luka bekas oprasi Luka insisi imobilitas.
nya sakit.
 Keterbatasan gerak
Do :
 Pasien terlihat hanya Intoleransi aktivitas
berbaring di tempat tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi).
2. Resiko infeksi berhubungan dengan peroses pembedahan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas.

INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah 1. Manajemen nyeri  Perawat
berhubungan dilakukan (I.08238) memberikan
dengan agen tinakan  Identifikasi lokasi edukasi
pencedera fisik keperawatan nyeri,karakteristik,kualit mengenai
(prosedur operasi). selama 3x8 jam as nyeri. nyeri pasien.
diharapkan  Identifikasi skala nyeri.  Perawat
(D.0077) tingkat nyeri  Faktor yang meragakan
dapat berkurang memperberat dan teknik
dengan KH : memperingan nyeri. relaksasi
 Keluhan  Identifikasi pengaruh untuk
nyeri skala 3 nyeri dengan kualitas mengurangi
ke 4. hidup. nyeri pasien.
 Meringis  Berikan teknik nafas  Perawat
skala 3 ke 4. dalam/terapi music. memberikan
 Tekanan  Kolaborasi pemberian obat analgetik
darah skala 3 analgetik. (katerolac).
ke 4.

2.. Resiko infeksi Setelah 1. Pencegahan infeksi 1. Teknik

berhubungan dilakukan (I.14539) aseptic
dengan peroses tindakan a. Cuci tangan steril mencegah
pembedahan keperawatan sebelum pembedahan transmisi
(0142) selama 3x8 jam b. Gunakan sarung bakteri dari
diharapkan tidak tangan steril sebelum perawat ke
terjadi tanda- pembedahan pasien
tanda infeksi c. Gunakan gowen steril 2. Petugas
dengan KH : sebelum pembedahan ruangan yang
 Bebas dari d. Gunakan instrument berlebihan
tanda-tanda steril sebelum dapat menjadi
infeksi pembedahan sumber
 kontaminasi
2. Batasi petugas diruangan dalam
ruangan

3. Intoleransi aktivitas Setelah 1. Terapi aktivitas (I.05186) Perawat

berhubungan dilakukan  Anjurkan melakukan membantu pasien
dengan imobilitas. tindakan aktivitas fisik. untuk melakukan
(D.0056) keperawatan  Anjurkan keluarga aktivitas sehari
selama 3x8 jam untuk memberikan hari.
pasien mampu penguatan positif atas
mengatasi partisipasi dalam
masalah toleransi aktivitas kolaborasi.
aktivitas nya
dengan KH :
 Perasaan
lemah skala
3 ke 4.
 Kemudahan
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
skala 3 ke 4.
 Tekanan
darah skala
3 ke 4.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DX Implementasi Evaluasi Paraf
1. Nyeri akut  Mengidentifikasi lokasi S:
berhubungan nyeri,karakteristik,kualit  Pasien mengatakan
dengan agen as nyeri. sakitnya masih terasa
pencedera fisik  Mengidentifikasi skala tetapi sudah berkurang.
(prosedur nyeri.  Pasien mengatakan skala
operasi).  Mengkaji faktor yang nyeri nya sudah mulai
(D.0077) memperberat dan berkuarang menjadi 2
memperingan nyeri. (dari 3).
 Mengidentifikasi
pengaruh nyeri dengan O:
kualitas hidup.  TD : 130/80 mmHg
 Memberikan teknik  N : 89x/m
nafas dalam/terapi  S: 36,2oC
music.  RR : 22 x/m
 Berolaborasi pemberian  Pasien masih terlihat
analgetik.
 menahan rasa nyeri.

A:
Masalah nyeri akut
sebagian teratasi.

P:
Lanjutkan intervensi.

2. Resiko infeksi 1. Menerapkan Teknik S:

berhubungan aseptic pada proses -
dengan peroses pembedahan O:
pembedahan meliputi :  Pada tangan kanan
(0142) a. Cuci tangan steril t e r p a s a n g i n f u s sejak
sebelum i n f u s , dengan kondisi
pembedahan tidak ada kemerahan dan
b. Gunakan sarung infeksi
tangan steril  TD : 130/80 mmHg
sebelum  N : 89x/m
pembedahan  S: 36,2oC
c. Gunakan gowen  RR : 22 x/m
steril sebelum
pembedahan A : resiko infeksi tidak
d. Gunakan terjadi
instrument steril
sebelum P : intervensi tidak
pembedahan dilanjutkan
EF : mencegah
terjadinya infeksi
2. Membatasi petugas
dikamar oprasi
EF : agar bakeri yang
ada di petugas tidak
terlalu banyak masuk
ke kamar operasi
3. Intoleransi  Menganjurkan pasien S:
aktivitas melakukan aktivitas Pasien mengatakan sudah
berhubungan fisik. mulai belajar duduk walau
dengan  Menganjurkan masi dibantu dengan
imobilitas. keluarga pasien untuk kelarga.
(D.0056) memberikan penguatan
positif atas partisipasi O:
dalam aktivitas Pasien sudah mulai mau
kolaborasi. melakukan
aktivitas/pergerakan
walaupun sedikit sedikit.
A:
Masalah intoleransi
aktivitas sebagian teratasi.

P:
Lanjutkan intervensi.