FORMAT RESUME IBS

Nama : Akhmad Zarjani

NPM : 1814901110007
Ruangan : IBS (OK)
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 42 tahun
Alamat : Jl. Benua anyar
Diagnose medic : Open Fr L. SPC. Humerus + Close fr L Ulna
Tgl pengkajian : 24 Oktober 2018
B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi :
- klien mengeluhkan nyeri pada bagian pergelangan tangan kiri akibat
kecelakaan dan terjadi fraktur .
-P: nyeri terjadi ketika pasien bergerak
-Q: klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk.
-R: Pada bagian pergelangan tangan kiri
-S : nyeri dengan skala 3
-T: nyeri bersifat intermiten.

2. Intra Operasi :
- Pada saat masuk kamar operasi tanggal 24 oktober 2018, pukul 10.15- 12.15
- Pada saat operasi terjadi perdarahan sekitar kurang lebih 200 cc
- Terdapat 2 luka insisi akibat pembedahan
-
3. Post operasi :
- Nampak bekas luka insisi di pergelangan tangan kiri klien
- Nampak terdapat luka insisi, kurang lebih 10 cm pada bagian pergelangan
tangan kiri yaitu tulang humerus, dan panjang luka insisi kurang lebih 7 cm
di bagian tulang ulna.
C. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Pre operasi Trauma jaringan Nyeri Akut
-klien mengeluhkan nyeri akibat fraktur
pada bagian
pergelangan tangan
kiri akibat
kecelakaan dan
terjadi fraktur .
-P: nyeri terjadi ketika
pasien bergerak
-Q: klien mengatakan
nyeri seperti
tertusuk-tusuk.
-R: Pada bagian
pergelangan tangan
kiri
-S : nyeri dengan skala 3
-T: nyeri bersifat
intermiten

2. Intra operasi
Perdarahan berlebih Resiko Syok
- Pada saat masuk akibat pembedahan Hipovolemik
kamar operasi
tanggal 24
oktober 2018,
pukul 10.15-
12.15
- Pada saat operasi
terjadi perdarahan
sekitar kurang
lebih 200 cc
- Terdapat 2 luka
insisi akibat
pembedahan
 Post Operasi
3. - Nampak bekas
luka insisi di Medikasi ( agen Resiko jatuh
pergelangan penenang atau
tangan kiri klien tranqulizer)
- Nampak terdapat
luka insisi,
kurang lebih 10
cm pada bagian
pergelangan
tangan kiri yaitu
tulang humerus,
dan panjang luka
insisi kurang
lebih 7 cm di
bagian tulang
ulna.
- Klien nampak
masih belum
sadar akibat
pengaruh anastesi

D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Melakukan S: Klien melaporkan nyeri sudah
b/d tindakan pengkajian pengkajian nyeri mulai berkurang
Trauma keperawata nyeri nyeri secara secara
klien berkurang komprehensif komprehensif 0:pasien mengekspresikan dan
jaringan menahan nyeri, pasien mampu
dengan kriteria termasuk lokasi, 2. Mengajarkan
akibat melakukan nafas dalam
hasil: karakteristik, tentang teknik
fraktur 1. 1.Mampu durasi, non farmakologi:
A:masalah teratasi sebagian
mengontrol nyeri ( frekuensi, napas dalam,
tahu penyebab nyeri, kualitas. relaksasi, P:lanjutkan intervensi
mampu 2. Ajarkan tentang distraksi
menggunakan teknik teknik non 3. Memberikan inj.
 non farmakologi farmakologi Ketorolac 1x30
untuk mengurangi napas dalam, mg
nyeri, mencari relaksasi, 4. Mengajurkan
bantuan) distraksi untuk
2. Melaporkan 3. Tindakan meningkatkan
bahwa nyeri kolaborasi 1istirahat.
berkurang 4. Tingkatkan
dengan skala istirahat.
nyeri 1
3. Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang

2. Setelah dilakukan S: klien atau pun tenaga keseahatn

Resiko
tindakan 1 TTV 1. TTV Batasan lainnya mengatakan tidak terjadi
Syok keperawatan 2 Monitor perdarahan normal perdarahan lagi / terkontrol
Hipovole diaharapkan pada daerah 2. Observasi tiap 30
mik b/d perdarahan pembedahan setelah menit Tanda syok O: Kadar Hb klien sudah terkontrol
Perdaraha terkontrol dengan dilakukan insis Memantau
kriteria hasil: 3 Kolaborasi dalam perubahan Hb A: masalah teratasi
n berlebih
pemberian produk 3. Lakukan
akibat 1.TTV dalam darah. pemasangan
P: intervensi dihentikan
pembedah batasan normal transfusi darah
an
2. Tidak ada tanda
syok

3. syok terkontrol
3. Resiko Setelah dilakukan 1.. menejemen 1.memantau dan S:klien sudah ditempatkan dibed
jatuh b/d tindakan lingkungan memanipulasi yang ada slide dril
keperawatan resiko lingkungan fisik
Medikasi (
jatuh, klien aman untuk memfasilitasi
agen dengan kriteria keamanan
O: klien sudah terlihat aman
penenang hasil:
2.Meanalisis faktor
atau 2.identifikasi risiko jatuh A: Masalah teratasi
1.klien aman potensial resiko jatuh
tranqulizer
P: intervensi dihentikan
) 2. kejadian jatuh
tidak ada
 Banjarmasin, Oktober 2018
Ners Muda,

(Akhmad Zarjani, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Era Widiasari, Ns., M.Kep) (Khairul Islah, S.Kep., Ns)