FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Retno Dwi Lestari

Tanggal : 28 September 2021
Tempat : RSUD Al-Ihsan/Ruang OK
Nama Pasien : Nn. Diaz (20 Tahun)
Diagnosa Medis :Tumor Mammae Sinistra

RIWAYAT KESEHATAN
(Keluhan Utama, Riw Penyakit Sekarang, Riw Penyakit Dahulu)
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di mammae sebelah kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
- Klien mengatakan nyeri di mammae sebelah kiri menjalar hingga ke ketiak,
nyeri seperti tertekan kadang seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus menerus
semakin bertambah saat dibawa beraktifitas dan berkurang saat klien
istirahat, sakala nyeri 9 (0-10), nyeri akibat adanya benjolan di mammae
sinistra
- Klien mengatakan bahwa terasa adanya benjolan sejak 1 bulan yang lalu,
dan benjolan bertambah satu sejak 2 minggu yang lalu, nyeri semakin
dirasakan terus menerus sejak 2 minggu lalu
- Klien mengatakan bahwa suka mengkonsumsi makanan yang pedas dan
berlemak
- Klien mengatkan bahwa dalam keluarga inti tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama tetapi kakak dari orang tua klien memiliki riwayat
penyakit tumor mammae
- Klien mengatakan merasa cemas karena akan menjalani operasi untuk yang
pertama kalinya
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Klien mengatakan bahwa memiliki penyakit lambung hingga mengalami
penurunan berat badan dari 53 Kg menjadi 37 Kg kurang lebih satu tahun
yang lalu
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
a. Tanda Vital
TD: 110/80 mmHg, HR: 98x/m, RR: 18x/m, T: 36,4
b. Keadaan Umum: Keadaan umum klien baik, kesadaran Composmentis
(E: 4 V:5 M:6)
c. Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada lesi
d. Mata : Isokor, simetris, unikterik, dan konjungtiva unanemis
e. Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri tekan
f. Leher : Tidak ada benjolan dan tidak ada pembengkakan kelenjar getah
bening
g. Dada
Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris karena ada pembengkakan pada
mammae sinistra
Palpasi : Terdapat benjolan dipayudara kiri sebesar kelereng dan biji
kacang merah, bengkak, dan terdapat nyeri takan di mammae sinistra
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
h. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada kemerahan dan kekuningan, tidak ada
bekas luka
 Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus positif
i. Ekstremitas
Atas: Mampu menggerakkan tangan secara mandiri, kekuatan otot 5, lengan
kiri terasa nyeri, terpasang infus RL di lengan kanan
Bawah: Mampu menggerakkan kaki secara mandiri, tidak ada nyeri, kekuatan
otot 5
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 22 September 2021
Test Hasil unit Nilai rujukan
Hematologi
- BT 2’00’’ Menit 1-3
- CT 9’00’’ Menit 5-11
Darah Rutin
- Hb 13,5 g/dL 12,0-16,0
- Hematokrit 37,3 % 35-47
- Leukosit 10520 Sel/uL 3800-10600
- Trombosit 333000 Sel/uL 150000-440000
Kimia Klinik
- GDS 92 Mg/dL 70-200
DIAGNOSA KEPERAWATAN (yang muncul) :
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subyektif : Tumor payudara Nyeri
- Klien mengatakan nyeri di
payudara kiri Mendesak sel syaraf
- Klien mengatakan terdapat 2
benjolan di payudara kiri
Invasistoma
- Klien mengatakan nyeri
terasa sampai ke ketiak
Data Obyektif : Nyeri
P: Nyeri karena terdapat benjolan
Q: Tertekan dan kadang seperti
tertusuk
R: Mammae sinistra menjalar
hingga ketiak
S : 9 (0-10)
T : Terus menerus
- Klien tampak meringis
- TTV (TD 110/70, HR: 98, RR:
18, T:36,4)
Data Subyektif: Tumor payudara Ansietas
- Klien mengatakan cemas
karena baru operasi pertama Mendesak jaringan sekitar
kali
Data Obyektif:
Peningkatan Konsistensi
- Klien tampak sering
menghela napas
mammae
- Klien tampak gelisah
- Klien sedikit berkeringat Ukuran mammae abnormal
diruangan ber AC
Rencana Pembedahan

Ansietas
Data Subjektif: - Tumor payudara Resiko Infeksi
Data Obyektif:
- Insisi di mammae sinistra Mendesak Sel Saraf
- Pengambilan tumor di
mammae sinistra
Pembedahan
TTV (TD: 93/57, Sp02: 99%,
HR: 63x/m)
Ada luka terbuka

Resiko infeksi
Data Subyektif: - Prosedur pembedahan Resiko Cidera
Data Obyektif:
- Klien diberi general anastesi Tindakan ansatesi
dengan inhalasi
- Klien tidak sadar
Kesadaran menurun

Resiko cidera
Data Subyektif: Prosedur pembedahan Resiko hipotermi
- Klien mengatakan dingin
Data Obyektif: Klien berada di kamar OK
- TTV (TD: 110/68, HR: 61,
SpO2: 99%, T: 35,8)
Paparan dingin
- Akral teraba dingin

Resiko Hipotermi
Diagnosa Keperawatan:
1. Pra Operasi
a. Nyeri berhubungan dengan penekanan jaringan syaraf
b. Ansiatas berhubungan dengan rencana pembedahan
2. Intra Operasi
a. Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan
b. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan alat penunjang operasi
3. Post Operasi
a. Resiko hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu lingkungan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan Intervensi
1 Pre Operasi Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi,
a. Nyeri berhubungan dengan penekanan jaringan keperawatan selama 1x20 menit durasi, dan intensitas
syaraf diharapkan nyeri berkurang b. Anjurkan teknik penanganan
NOC : stress (teknik relaksasi,
 Pain Level, visualisasi, bimbingan), berikan
 Pain control, sentuhan terapeutik.
 Comfort level c. Ukur tanda-tanda vital
Kriteria Hasil : d. Anjurkan posisi yang nyaman
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 b. Ansietas berhubungan dengan rencana Setelah dilakukan intervensi selama  Berada di sisi klien untuk
pembedahan 1x30 menit diharapkan ansietas meningkatkan rasa aman dan
dapat teratasi dengan kriteria mengurangi ketakutan
hasil :  Dengarkan klien
NOC :  Puji/kuatkan perilaku yang
 Anxiety control baik secara tepat
 Coping  Berikan informasi mengenai
Kriteria Hasil : pembedahan
 Klien mampu mengidentifikasi  Berikan pendidikan kesehatan
dan mengungkapkan gejala mengenai tumor payudara
cemas  Instruksikan klien untuk
 Mengidentifikasi, menggunakan teknik relaksasi
mengungkapkan dan  Anjurkan klien untuk berdoa
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
2 Intra Operasi Setelah dilakukan tindak  Identifikasi jenis luka operasi
a. Resiko infeksi berhubungan dengan terputusnya keperawatan selama prosedur  Lakukan prinsip aseptic dan
kontuinitas jaringan operasi maka diharapkan tidak menjaga prosedur operasi
terjadi infeksi dengan kriteria hasil:  Lakukan preparasi kulit operasi
- TTV dalam batas normal sesuai prosedur
- Tidak ada tanda infeksi  Batasi personal dikamar operasi
(maksimal 10 orang)
 b. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan Setelah
alat penunjang operasi
3 Post operasi
a. Resiko hipotermi berhubungan dengan
perubahan suhu lingkungan
dilakukan intervensi 
keperawatan selama operasi maka
diharapkan tidak terjadi cidera pada 
klien dengan kriteria hasil:
- Klien tidak jatuh
- Posisi klien aman
Setelah dilakukan tindak
keperawatan 1x 1 jam, diharapkan
resiko hipotermi terkontrol dengan
kriteria:
- Suhu tubuh normal (36,5-37,5)
- Klien tidak menggigil
Pastikan posisi pengaman terfiksasi
dengan benar
Tidak meninggalkan klien seorang
diri
 Pastikan kulit klien tidak basah
 Lakukan penghitungan kasa, jarum
dan instrumen dengan benar
 Monitor tanda dan gejala hipotermi
 Monitor TTV dan CRT
 Monitor suhu lingkungan
 Gunakan Warm blanket
 Kolaborasi dalam pemberian terapii
cairan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Implementasi
1.a  Menentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan intensitas
 Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik relaksasi,
visualisasi, bimbingan), berikan sentuhan terapeutik.
 Mengukur tanda-tanda vital
 Menganjurkan posisi yang nyaman
Evaluasi TTD
Pukul 10.00
S: Klien mengatakan bahwa nyeri di payudara kiri, sakit
saat digerakkan, dan terus menerus dirasakan
- Klien mengatakan bahwa nyerinya sedikit berkurang
- Klien mengatakan bahwa terlentang adalah posisi
yang paling nyaman
O: Klien mampu melakukan nafas dalam sesuai dengan
yang diajarkan dan dianjurkan
- Skala nyeri: 8
- TTV (TD: 110/80, RR: 19, HR: 86, T: 36,3)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dengan memberikan edukasi

1.b  Melakukan upaya untu berada di sisi klien untuk
meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan
 Memberikan pujian/kuatkan perilaku yang baik secara
tepat dan dengarkan keluhan klien
 Memberikan informasi mengenai pembedahan
 Memberikan pendidikan kesehatan mengenai tumor
payudara
 Menginstruksikan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi
 Menganjurkan klien untuk berdoa
2.a  Mengidentifikasi jenis luka operasi
 Melakukan prinsip aseptic dan menjaga prosedur operasi
(observasi)
 Melakukan preparasi kulit operasi sesuai prosedur
(observasi)
 Membatasi personal dikamar operasi (maksimal 10 orang)
2.b  Memastikan posisi pengaman terfiksasi dengan benar
 Memastikan kulit klien tidak basah
 Melakukan penghitungan kasa, jarum dan instrumen
dengan benar (observasi)
kepada klien mengenai cara mengontrol nyeri
Pukul 10.10 WIB
S : - Klien mengatakan cemas nya berkurang
- Klien mengatakan bahwa sedikit lebih mengerti
mengenai tindakan yang akan dilakukan
- Klien mengatakan mengerti mengenai tumor
mammae mulai dari pengertian, tanda gejala, faktor
resiko, dan penatalaksanaan
O: - Klien mampu melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
- Klien lebih tenang
- Klien tidak sering menghela nafas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dengan menganjurkan klien
untuk terus melakukan relaksasi dan berdoa sampai ke
dalam ruang operasi
Pukul 10. 20
S: -
O: - Luka operasi bersih
- Personal dikamar operasi sebanyak 7 orang
- Preparasi kulit dilakukan sesuai prosedur dari dalam
ke luar
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan diruangan dengan perawatan
luka
S: -
O: - Posisi klien supinasi
- Diberikan general anastesi dengan inhalasi
- Instrumen yang digunakan 21, jumlah kasa 10,
jumlah jarum 2
 A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
3  Memonitor tanda dan gejala hipotermi Pukul 11.50 WIB
 Memonitor TTV dan CRT S: Klien mengatakan sudah tidak sedingin awal
 Memonitor suhu lingkungan O: - CRT < 2 detik
 Menggunakan Warm blanket - TTV (TD: 118/72, HR: 72, RR: 18, T: 36, SpO2:
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi cairan 100%)
- Terpasang nasal kanul 3 L
- Terpasang RL drip analgetik 20 gtt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan