LAPORAN PRAKTIK KLINIK

MANAJEMEN KEPERAWATAN
SEMESTER GASAL TAHUN AKADEMIK
2021/2022

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
 PRAKTIK KLINIK
MANAJEMEN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021 – 2022

Nama : Yusril Mahendra Safrillah

NPM : 2018720152

Kelas : 7A-Reguler

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
KASUS

Tn.K umur 51 th masuk RS pada tanggal 10 desember 2021 dengan keluhan ada benjolan
diselangkangan kanan ± 3 bulan terakhir, klien riwayat post op apendiksitis 2010, riwayat
hernia dextra, dan memiliki riwayat hipertensi. Klien mengatakan nyeri didaerah post op
Herniotomi. Keadaan Umum : Sedang, Kesadaran : Composmentis, IUVD RL 20 TPM +
Tramadol 100 mg/12 Jam Drain +. Hasil TTV, TD: 154/102 mmHg, N: 97 x/menit S: 36,7oC
RR: 20 x/menit dan SPO2 : 98%
 PENDOKUMENTASIAN CPPT

Nama : Tn. Karmin

Identitas pasien Tanggal Lahir : 15 April 1955
Diagnosa Medis : Hernia Skrotalis

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
Nyaman Nyeri b/d keperawatan 2x24jam diharapkan Observasi
trauma pembedahan nyeri klien berkurang/dapat  Monitor skala nyeri pasien
post operasi terkontrol dengan baik. Kriteria  Monitor TTV pasien
(herniotomi) Hasil :
Terapeutik
 Klien melaporkan nyeri  Lakukan pengkajian tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik,
berkurang/terkontrol. intensitas atau keparahan nyeri
 Wajah tidak tampak  Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) dan pengalihan dengan menonton tv
meringis. untuk menurunkan nyeri dan memperluas fokus
 Klien tampak rileks, dapat  Lakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam
beristirahat, dan  Berikan posisi yang nyaman supine
beraktivitas sesuai  Kolaborasi pemberian analgetik
kemampuan.
 Klien menggunakan
tindakan mengurangi nyeri
dengan non analgesic.
 Tanda-tanda vital normal
Resiko Infeksi b/d luka Setelah dilakukan tindakan
Post Operasi keperawatan 3x24jam resiko
(Herniotomi) infeksi dapat berkurang. Kriteria
Hasil :
 Mengenali tanda dan gejala
yang mengindikasikan Terapeutik
risiko dalam penyebaran
infeksi
 Mengetahui cara
mengurangi penularan
infeksi
 Mengetahui aktivitas yang
dapat meningkatkan infeksi
Manajemen Nutrisi
Observasi
 Monitor TTV pasien
 Monitor tanda infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien
 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi
 Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi.
 Rawat luka (inspeksi kondisi luka)
 Mengajarkan pasien merawat luka
 Diagnosa 1 Implementasi Respon
Hari perawatan ke : 1 Tanggal : 10 Desember 2021

Gangguan Rasa Nyaman Sore Klien sangat kooperatif dalam tindakan yang
Nyeri b/d trauma  Melakukan pengkajian tentang keluhan nyeri, diberikan.
pembedahan post operasi lokasi/karakter dan intensitas (skala nyeri 0-5)
(herniotomi) dengan menggunakan Skala nyeri wajah yang
dikembangkan Wong & Baker.
 Mendorong klien untuk mengungkapkan ekspresi
perasaan tentang nyeri.
 Membantu klien untuk mengidentifikasi faktor
pencetus nyeri.
 Menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk
mengurangi factor-faktor yang dapat meningkatkan
nyeri.

Diagnosa Implementasi Respon

Hari perawatan ke : 2 Tanggal : 13 Desember 2021

Gangguan Rasa Nyaman Sore Klien sangat kooperatif dalam tindakan yang
Nyeri b/d trauma  Menjelaskan kepada klien dan kelurga tentang metode- diberikan.
pembedahan post operasi metode apa saja yang dapat digunakan untuk menurunkan
(herniotomi) atau mengatasi rasa nyeri.
 Menganjurkan klien untuk melakukan teknik manajemen
nyeri non-farmakologi contohnya: relaksasi progresif,
nafas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi.
 Menganjurkan klien melakukan aktivitas kesukaannya
(hobi) yang membuat klien nyaman, seperti: menonton
TV, mendengarkan musik, bermain games, menggambar,
O: 1. Lokasi nyeri pada bagian ekstremitas bawah.
  Kaji periode tidur klien serta gangguan yang terjadi dan
Kolaborasi dengan keluarga klien dalam peningkatan
periode tidur tanpa gangguan.

Diagnosa 1 Implementasi Respon

Hari perawatan ke : 3 Tanggal : 14 Desember 2021

Gangguan Rasa Nyaman Pagi Klien sangat kooperatif dalam tindakan yang
Nyeri b/d trauma  Mendorong klien untuk mengungkapkan ekspresi diberikan.
pembedahan post operasi perasaan tentang nyeri.
(herniotomi)  Membantu klien untuk mengidentifikasi faktor pencetus
nyeri.
 Menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk
mengurangi faktorfaktor yang dapat meningkatkan nyeri.

Diagnosa 2 Implementasi Respon

Hari perawatan ke : 1 Tanggal : 10 Desember 2021

Resiko Infeksi b/d luka Post Sore Klien sangat kooperatif dalam tindakan yang
Operasi (Herniotomi)  Memantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut jantung, diberikan.
drainase, penampilan luka, suhu kulit, lesi kulit, keletihan
dan malaise).
 Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi.

Diagnosa 2 Implementasi Respon

Hari perawatan ke : 2 Tanggal : 13 Desember 2021

Resiko Infeksi b/d luka Post Sore Klien sangat kooperatif dalam tindakan yang
Operasi (Herniotomi)  Mengajarkan klien dan keluarga mengenal tanda dan diberikan.
gejala infeksi serta kapan harus melaporkan ke layanan
kesehatan
 Menganjurkan kepada keluarga khususnya klien untuk
menjaga kebersihan diri.
 Mengajarkan kepada keluarga dalam perawatan luka
yang benar.

Diagnosa 2 Implementasi Respon

Hari perawatan ke : 3 Tanggal : 14 Desember 2021

Resiko Infeksi b/d luka Post Pagi Klien sangat kooperatif dalam tindakan yang
Operasi (Herniotomi)  Memantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denyut jantung, diberikan.
drainase, penampilan luka, suhu kulit, lesi kulit, keletihan
dan malaise).
 Mengkaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi.
Shif/ tgl
PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD

Sore: Mahasiswa S : pasien mengatakan nyeri di daerah post op Untuk perawat shift malam : Ns. Yusril
10/12/21
Untuk perawat shift Malam :
O : KU sedang, kesadaran CM, IVFD RL tramadol 100mg/12 jamdrain Observası
+, td 130/70 mmhg, n 81 x/menit, s 36 C, rr 20 x/menit  Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
A : - Gangguan Rasa Nyaman Nyeri frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
P : - manajemen nyeri  Identifikasi respons
- kontrol infeksi nyeri non verbal
 Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyaninan tentang
nyeri
 Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping
 penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
 nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik
Shif/ tgl
PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD

Sore: Mahasiswa S: pasien mengatakan nyeri di luka operasi Untuk perawat shift malam: Ns. rosnia
13/12/21
- Monitor TTV
O: keadaan umum sedang, kesadaran composmetis, Td: 140/84, N: 94,
- Monitor skala nyeri
S:36,3oC, RR: 19, infus: RL+tramadol 100mg/12jam , skala nyeri 6
- Monitor efeksamping
A: nyeri akut analgetik

P: masalah teratasi sebagian, intervensi di lanjutkan - Berikan teknik

nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Anjurkan monitor
nyeri
Shif/ tgl
PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD

Pagi: Mahasiswa S: pasien mengatakan nyeri berkurang, terasa tidak nyaman di daerah Untuk perawat shift Sore: Ns. rosnia
14/12/21
operasi - Monitr TTV
- Monitpr tanda dan
O: keadaan umum sedang, kesadara composmetis, infus RL+tramadol
gejala infeksi
100mg/12jam, Td: 110/73, N: 71, S: 36,0oC , RR:20 x/menit
didaerah luka operasi
A: gangguan rasa nyaman , resiko infeksi - Pertahankan teknik

P: masalah teratasi sebagian, intervesi dilanjutkan aseptic pada pasien

- Batasi jumlah
pengunjung
- Sediakan ruangan
yang tenang dan
mendukung