ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N YANG MENGALAMI
DIABETES MELLITUS DENGAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
DIRUANG BOUGENVILE DI RSUD UNGARAN

Disusun Oleh Kelompok 3 :

1. Endhika Agustin Pratiwi (J210200122) 5. Velani Prastika Diyanto (J210200081)

2. Berlyna Mey Anggraini (J210200116) 6. Fera Alfina Dinita (J210200076)
3. Shella Novitasari (J210200075) 7. Ronggo Adi Sutoyo (J210200105)
4. Sindika Aprilia Saputri (J210200080) 8. Titania Nur Rizkya (J210200118)
 HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

Gambaran Lokasi Pengambilan Data:

Pengambilan data telah dilakukan ruang Bougenvile Di

RSUD Ungaran pada tanggal 22 Mei 2017 - 3 juni
2017. Data yang telah diambil yaitu 1 pasien yang
mempunyai diagnosa medis yaitu Diabetes Mellitus.
 Asuhan Keperawatan
Pengkajian Keperawatan
Data diri Identitas pasien Identitas Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny. N An. O

Umur : 63 Tahun 24 Tahun

Alamat : Gunung Pati,Ungaran GunungPati,Ungaran

Agama : Islam Islam

Pendidikan : Tidak terkaji Mahasiswa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Mahasiswa

Status perkawinan : Menikah Anak

 Riwayat Penyakit Pasien
Keluhan Utama
luka pada kaki kanan tidak sembuh sembuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan kaki kanan mengalami luka dan di bawa ke puskesmas terdekat tapi
tak kunjung sembuh, kemudian keluarga membawa pasien ke RSUD Ungaran. Pasien
mengeluh sakit pada kaki yang luka, pasien mempunyai riwayat penyakit DM. Pada
pengkajian di bangsal tanggal 22 Mei 2017 di temukan
TTV pasien : TD : 160/90 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 21 x/menit,
S : 37° C,
GCS : (E : 4 V : 5 M : 6) 15 : Chomposmentis
GDS : 200 mg/dl.
.
 Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM sekitar1.5 tahun
yang lalu dan sudah menjalani pengobatan suntik insulin dirumah.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan Tidak ada yang mempunyai penyakit menurun.

Riwat kesehatan lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan jauh dari pabrik
 Analisa Data
Data Etiologi masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri di kaki

• P = nyeri di rasakan karena luka.
• Q = nyeri seperti di tusuk – tusuk.
• R = di kaki sebelah kanan.
• S = skala 5. Nyeri akut Luka Ulkus DM
• T = nyeri hilang timbul.
Do : Pasien terlihat meringis kesakitan, pasien
tampak menahan nyeri,
TD 160/90 mmHg.
 Analisa Data
Data Etiologi masalah

Ds : Pasien mengatakan ada luka dipunggung kaki

sebelah kanan.
Kerusakan Luka post operasi
Do : Tampak adanya luka gangren, diameter luka
integritas kulit debridement
± 4 cm dengan
kedalaman ± 1.5 cm luas ± 6 cm.

Ds : Pasien mengatakan telah dilakukan cek GDS. Resiko tinggi

Hiperglikemia
Do : GDS 200 mg/dl infeksi
 Diagnosis Keperawatan

Etiologi (Penyebab &

Problem (masalah) Diagnosa Keperawatan
tanda gejala)

Nyeri akut berhubungan dengan

Nyeri akut Luka ulkus DM
luka ulkus DM

Luka post operasi Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post
debridement
operasi debridement

Resiko tinggi infeksi berhubungan

Resiko tinggi infeksi Hiperglikemia dengan hiperglikemia
 Perencanaan Keperawatan

Dx Keperawatan KRITERIA HASIL INTERVENSI

Setelah dilakukan  Observasi karakteristik

tindakan keperawatan nyeri (P,Q, R, S, T).
selama 3 x 24 jam nyeri  Ajarkan teknik relaksasi
dapat berkurang dengan nafas dalam.
kriteria hasil :  Informasikan kepada
Diagnosis 1 • Klien tidak mengeluh pasien jika nyeri timbul
nyeri. lakukan teknik relaksasi
• Klien tidak menahan nafas dalam.
kesakitan.  Kolaborasi dengan dokter
• Skala nyeri berkurang dalam pemberian obat
menjadi 3. analgetik
 Perencanaan Keperawatan

Dx Keperawatan KRITERIA HASIL INTERVENSI

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan  Observasi keadaan klien.
selama 3 x 24 jam  Bersihan luka dengan
integritas kulit dapat cara preparasi bed luka
teratasi dengan kriteria  Informasikan kepada
Diagnosis 2 hasil : klien agar selalu menjaga
• Luka membaik. kebersihan luka.
• Klien tidak mengeluh  kolaborasi dalam
kesakitan. pemberian obat
• Menunjukkan proses antibiotik.
penyembuhan luka.
 Perencanaan Keperawatan

Dx Keperawatan KRITERIA HASIL INTERVENSI

Setelah dilakukan
 Monitor tanda dan gejala
tindakan keperawatan
infeksi.
selama 3 x 24 jam
 Pertahankan teknik
diharapkan tidak terjadi
aseptik.
resiko infeksi dengan
 Cuci tangan setelah dan
Diagnosis 3 kriteria hasil :
sebelum melakukan
 Pasien terbebas dari
tindakan.
tanda dan gejala infeksi:
 kolaborasi dalam
Rubor, Calor, Dolor,
pemberian obat
Functio laesa.
antibiotik.
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx
S : Pasien mengatakan
nyeri dikaki.
O:
P : nyeri dirasakan
karena luka.
Senin, Mengobservasi
Q : Nyeri seperti
22 Mei Dx 1 09.00 karakteristik nyeri (P, Q, R,
ditusuk
2017 S, T).
– tusuk.
R : Kaki sebelah
kanan.
S : Skala 5
T : Setiap saat.
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx
Mengajarkan teknik
relaksasi dan S : Pasien mengatakan
menginformasikan kepada luka seperti ditusuk –
09.10
pasien bila nyeri timbul tusuk.
lakukan teknik relaksasi O : Skala 5.
Senin,
nafas dalam.
22 Mei Dx 1
2017 S : Pasien mengatakn
nyeri.
Memberikan injeksi O : obat injeksi masuk
10.00
analgetik. melalui selang infus
Cefotaxim 1000
mg/12 jam.
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx

S : Pasien bersedia
untuk dibersihkan
lukanya.
Senin, O : Sudah dibersihkan
Membersihkan luka dengan
22 Mei Dx 2 09.30 dengan cara preparasi
cara preparasi bed luka.
2017 bed luka, sudah
diambilnya jaringan
nekrotik dan terdapat
push pada luka
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx

S : Pasien mengatakan
Senin, Memonitor tanda dan
telah di cek GDS.
22 Mei Dx 3 12.45 gejala infeksi : Rubor,
O : Balutan bersih dan
2017 Calor, Dolor, Functio laesa.
tidak terjadi infeksi.
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx

S : Pasien mengatakan
kakinya masih nyeri.
O : Pasien melakukan
Mengkaji keluhan teknik relaksasi.
08.15
Selasa, pasien dan TTV. TD = 180/90 mmHg,
23 Mei Dx 1 N = 78 x/menit,
2017 RR = 19 x/menit,
GDS = 215 mg/dL.
Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan luka
08.20 relaksasi nafas dalam seperti ditusuk – tusuk.
dan keluhan. O : Skala 4.
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx

S : Pasien bersedia
mengobservasi diobservasi.
08.20
keadaan klien O : Pasien tampak
kooperatif.
Selasa,
23 Mei Dx 2
S : Pasien bersedia
2017
dibersihkan lukanya.
Membersihkan luka
O : Sudah dibersihkan
08.50 dengan cara preparasi
dengan cara preparasi bed
bed luka.
luka, terdapat push pada
luka.
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx

S : Pasien mengatakan
Mempertahankan bersedia.
09.45
teknik aseptik. O : Pasien mau melakukan
teknik aseptik.
Selasa,
23 Mei Dx 3
2017
S : Pasien bersedia.
Kolaborasi dalam O : Obat masuk Cefotaxim
10.00
pemberian antibiotik. 1000 mg/12 jam melalui
selang infus
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx

S : Pasien mengatakan
nyeri dikaki.
O:
Rabu, P : Nyeri karena luka.
24 Mei Dx 1 08.00 Mengkaji skala nyeri. Q : Nyeri seperti
2017 ditusuk – tusuk. R :
Kaki sebelah kanan.
S : Skala nyeri 3.
T : Hilang timbul.
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx

S : Pasien mengatakan
Menginformasik an
Rabu, mengerti.
kembali pada pasien bila
24 Mei Dx 1 08.00 O : Pasien tampak
nyeri timbul lakukan teknik
2017 melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam.
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx

S : Pasien mengatakan
bersedia untuk dibersihkan.
Membersihkan luka O : Sudah dibersihkan
08.30 dengan cara preparasi dengan cara preparasi bed
Rabu, bed luka. luka, sudah diambilnya
24 Mei Dx 2 jaringan nekrotik dan
2017 terdapat push pada luka.

S : Pasien mau diberi obat.

Kolaborasi dalam
10.30 O : Obat Metformin 3x1000
pemberian obat.
mg melalui selang infus.
 Implementasi Keperawatan
Hari No.
jam Implemrntasi Respons
tanggal Dx

S : Pasien mengatakan
Memonitor tanda dan
08.30 sudah dilakukan cek GDS.
gejala infeksi
O : Balutan bersih.
Rabu,
24 Mei Dx 3
2017 S : Pasien mengatakan
bersedia.
Kolaborasi dalam
09.15 O : Obat masuk melalui
pemberian antibiotik
selang infus Cefotaxim
1000 mg/12 jam.
 Evaluasi Keperawatan
Dx 1

S Klien mengeluh nyeri pada daerah punggung kaki.

O P = Nyeri dirasakan karena luka.

Q = Nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R = Dikaki bagian kanan.
S = Skala 5.
T = Setiap saat.
Hari 1
A Masalah belum teratasi.

P Lanjut intervensi
• Ajarkan teknik relaksasi.
• Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik.
 Evaluasi Keperawatan
Dx 1

S Klien mengeluh nyeri pada daerah punggung kaki.

O P = Nyeri dirasakan karena luka DM.

Q = Nyeri seperti ditusuk – tusuk.
R = Dikaki kanan bagian punggung.
S = Skala 4.
T = Hilang timbul.
Hari 2
A Masalah belum teratasi.

P Lanjutkan intervensi.
Beri injeksi Omeprazole 40 mg/24jam
 Evaluasi Keperawatan
Dx 1

S Pasien masih mengeluh pada daerah punggung kaki kanan.

O P = nyeri dirasakan karena luka DM.

Q = Nyeri seperti ditusuk – tusuk.
R = Dibagian punggung kaki kanan.
S = Skala 3.
T = Hilang timbul.
Hari 3
A Masalah teratasi sebagian.

P Lanjutkan intervensi.
• Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
• Kolaborasi dalam pemberian obat.
 Evaluasi Keperawatan
Dx 2

S Pasien mengeluh ada luka dibagian punggung kaki kanan.

O Tampak ada luka gangren.

A Gangguan integritas kulit belum teratasi.

Hari 1
P Lanjutkan intervensi.
Bersihkan luka dengan cara preparasi bed luka.
 Evaluasi Keperawatan
Dx 2

S Pasien mengeluh ada luka dibagian punggung kaki kanan.

O Tampak ada luka gangren.

A Gangguan integritas kulit belum teratasi.

Hari 2
P Lanjutkan intervensi.
Lakukan perawatan luka dan jaga kebersihan luka.
 Evaluasi Keperawatan
Dx 2

S Pasien mengeluh ada luka dibagian punggung kaki kanan.

O Tampak ada luka gangren.

A Gangguan integritas kulit belum teratasi.

Hari 3
P Lanjutkan intervensi.
• Jaga kebersihan luka.
• Lakukan perawatan luka dengan cara preparasi bed luka
 Evaluasi Keperawatan
Dx 3

S Pasien mengatakan telah dilakukan cek GDS

O Balutan bersih.

A Masalah teratasi sebagian.

Hari 1
P Lanjut intervensi.
Jaga kebersihan luka.
 Evaluasi Keperawatan
Dx 3

S Pasien mengatakan telah dilakukan cek GDS.

O Balutan bersih.

A Masalah teratasi sebagian.

Hari 2
P Pertahankan intervensi.
 Evaluasi Keperawatan
Dx 3

S Pasien mengatakan telah dilakukan cek GDS.

O Balutan bersih.

A Masalah teratasi sebagian.

Hari 3
P Pertahankan intervensi.
terimakasih