K.

195
RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR FORM : 72/IRM-00
Tgl :
C A T A T A N A N E S T E S I Jam :
Nama Pasien : Tgl, bln, thn lahir Kelamin : No. RM
L / P
Spesialis Anestesi : Operator : Perawat Anestesi

Diagnosis prabedah : Jenis pembedahan : Diagnosis pascabedah

_____________________________ _______________________________ ___________________________________
Keadaan prabedah : BB : ____ TB : ____ Gol darah : ____ Rh : ALERGI : Ya
TD : ____ Nadi : ____ Suhu : ____ Hb : Ht Tidak

Pemeriksaan fisik Buka mulut > 2 jari

Jarak Thyromental > 3 jari
Jalan nafas : Normal Mallampati I / II Abnormal __________________
Gerakan Leher Maksimal

Anamnesis : Auto Allo

Pemeriksaan fisik & penunjang

STATUS FISIK ASA 1 2 3 4 5E Penyulit praanestesi : ___________________________________

Checklist sebelum induksi :

Ijin operasi Cek mesin anestesi Cek suction unit Persiapan Obat-obatan Antibiotika profilaksis

Teknik Anestesi :
GA : ______________________________
REGIONAL : Spinal Epidural Kaudal Blok saraf tepi IVRA CSE

Teknik Khusus
Hipotensi Ventilasi satu paru CPB Sirkulatory Arrest Lain-lain _________________

Penilaian Pra Induksi :

EKG Lead ______ SpO2 EtCO2 NIBP Temp Stetoskop

CVP ______ Arteri line ______ PA Catheter Urine Catheter NGT

Infus perifer : Tempat ukuran Obat-obatan / Infus Jumlah
1. __________________, ______
2. __________________, ______
3. __________________, ______
Posisi
Terlentang
Lithotomi
Prone
Lateral Ka Ki
Lain-lain
Perlindungan mata
Premedikasi
Oral :
I.M : N2O / O2 / Air
I.V : Gas : Hal/Enfl/Isof/Sevo/Des
Induksi
Intravena : __________________
Inhalasi : __________________ TVS R N TD
Jalan nafas (tulis ukuran) 28 220 220
Hanya face mask : 20 200 200
ETT Level dibibir 16 180 180
Oral ·N 12 160 160
Nasal Ú Sis 8 180 140 140
LM Ù Dis 160 120 120
Trakheostomi + R 25 140 100 100
Lain-lain ▲ TVS 20 120 80 80
Intubasi 15 100 60 60
Sesudah tidur Blind 10 80 40 40
Oral Nasal Ka Ki 5 60 20 20
40
Fiberoptik Trakheostomi 0 0
Preoksigenisasi Glidescope Mulai anestesi ® x Selesai anestesia x ¬ Mulai pembedahan ® (x) Selesai pembedahan (x) ¬
Mudah mask ventilasi
Mudah intubasi Laringoscope Pemantauan
Sulit intubasi View : SpO2 %
Dengan stilet Cormark PE CO2 mm Hg
Tekanan luar larings I / II / III / IV FiO2
Pack Tekanan nafas cmH2O Jumlah
Ventilasi Cairan infus ml
Spontan Darah ml
Kendali Urin ml
Ventilator : TV_____ RR ______ Perdarahan ml
Lain-lain : __________________
Teknik Regional Keterangan :
Tipe : .- Induksi Pkl : Wita .- Operasi selesai Pkl : Wita
Daerah pemasangan .- Pasien siap insisin Pkl : Wita .- Ekstubasi Pkl : Wita
Jarum / No : .- Insisi Mulai Pkl : Wita .- Pasien keluar kamar operasi Pkl : Wita Perawat Dr. Anestesi
Kateter : Ya Tidak Catatan :
Obat-obat :

Hasil : Total Blok Partial

Gagal
CATATAN KAMAR PEMULIHAN
Data masuk Jam :
Jalan Nafas : Bersih dan lapang
Pernafasan : Spontan Dibantu
Bila spontan : Adekuat bersuara Penyumbatan Membutuhkan bantuan alat
Kesadaran : Sadar betul Belum sadar betul Tidur dalam VAS
Skor ALDRETTE
Aktivitas ____ Sirkulasi ____ Pernafasan ____ Kesadaran ____ Warna kulit ____ Total ____
###
###
######
###
######
###
######
###
###
TVS R N TD
28 220 220
20 200 200
16 180 180
·N 12 160 160
Ú Sis 8 180 140 140
Ù Dis 160 120 120
+ R 25 140 100 100
▲ TVS 20 120 80 80
15 100 60 60
10 80 40 40
5 60 20 20
0 0

Keluar kamar pulih : Jam : VAS

Skor ALDRETTE
Aktivitas ____ Sirkulasi ____ Pernafasan ____ Kesadaran ____ Warna kulit ____ Total ____
Ke : Ruang Rawat ICU Langsung Pulang
Catatan Khusus Ruang Pemulihan Dr Anestesi

INSTRUKSI PASCA BEDAH

Bila kesakitan :

Bila mual / muntah :

Antibiotika :

Obat-obatan lain :
Infus :

Minum :

Pemantauan Tensi Nadi, Nafas setiap ________________ Selama __________________

Lain-lain :

Dr. Anestesi :