Anda di halaman 1dari 3

RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR FORM : 161/IRM-00

NAMA : _______________________________________________
CHECK LIST UMUR : ____________ L / P TGL : ____________
KESIAPAN ANESTESIA NO. RM/CM : _______________________________________________ JAM : _____ wita
DIAGNOSA PRE OP : _______________________________________________

JENIS OPERASI : TEHNIK ANESTESI : GA RA Spinal Epidural Kaudal CSE Blok Saraf Tepi

LISTRIK GAS MEDIS MANAGEMEN JALAN NAFAS PEMANTAUAN


 Mesin anestesia terhubung dengan  Selang oksigen terhubung antara sumber  Sungkup muka dalam ukuran yang benar.  Sungkup muka dalam ukuran yang benar.
sumber listrik, indikator (+) menyala. gas dengan mesin anestesia.  Oropharygeal airway (Guedel) dalam  Oropharygeal airway (Guedel) dalam ukuran
 Layar pemantauan terhubung dengan  Flow meter O2 di mesin anestesia ukuran yang benar. yang benar.
sumber listrik, indikator (+). berfungsi, aliran gas keluar dari mesin  Batang laringoskop berisi baterai.  Batang laringoskop berisi baterai.
 Syringe pump terhubung dengan sumber dapat dirasakan.  Bilah laringoskop dalam ukuran yang  Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar
listrik, indikator (+).  Compressed air terhubung antara sumber benar  Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik.
 Defibrilator terhubung dengan sumber gas dengan mesin anestesia.  Gagang dan bilah laringoskop berfungsi  ETT atau LMA dalam ukuran yang benar,
listrik, indikator (+).  Flow meter “Air” di mesin anestesia baik. tidak bocor.
berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat  ETT atau LMA dalam ukuran yang benar,  Stilet (introduser)
dirasakan. tidak bocor.  Semprit untuk mengembangkan cuff.
 N2O terhubung antara sumber gas dengan  Stilet (introduser)  Forceps Magill
mesin anestesia.  Semprit untuk mengembangkan cuff.
 Flow meter N2O di mesin anestesia  Forceps Magill
berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat
dirasakan.

MESIN ANASTESIA OBAT – OBATAN LAIN – LAIN


 Power ON  Epinefrin  Stetoskop tersedia. Pemeriksa,
 Self callibration : DONE  Atropin  Suction berfungsi baik.
 Tidak ada kebocoran sirkuit nafas  Sedatif (midazolam/ propofol/ etomidat/  Selang suction terhubung, kateter suction
 Zat volatil terisi ketamin/ tiopental dalam ukuran yang benar.
 Absorber CO2 dalam kondisi baik  Opiat/ opioid  Plester untuk fiksasi.
 Pelumpuh otot  Blanket roll/ hemotherm/ radiant heater
 Antibiotika terhubung sumber listrik, berfungsi baik.
 Blanket roll dilapisi alas.
 Lidocaine spray/ jelly.
 Defibrillator jelly. (……………..………..................)

Anda mungkin juga menyukai