KERANGKA ACUAN PROGRAM SARJANA TERAPAN PRODI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN KUPANG

MATA AJARAN : PRAKTIK KEPERAWATAN 6 (JIWA)

TAHUN AJARAN : 2021/2022

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Kesehatan jiwa merupakan salah satu dari masalah kesehatan utama di negara-
negara maju. Meskipun masalah kesehatan jiwa kurang di anggap sebagai penyebab
kematian secara langsung namun gangguan tersebut dapat dapat mengganggu
masyarakat dan menimbulkan ketidakmampuan dalam berkarya serta tidak produktif.
Masalah kesehatan jiwa di Indonesia cenderung terus meningkat, sehingga
memerlukan tindak penanggulangan yang menyeluruh dan berkesinambungan.
Pelayanan keperawatan kesehatan jiwa merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan sehingga sebagai seorang calon perawat profesional yang memiliki ilmu dan
dan ketrampilan mampu memberikan pelayanan keperawatan jiwa yang holistis,
komprehensif dan berkesinambungan pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
Menurut WHO masalah Kesehatan jiwa pada tahun 2030 akan menduduki peringkat
pertama penyebab kematian setelah penyakit jantung coroner. Terdapat sekitar 450 juta
orang menderita gangguan mental dan perilaku di seluruh dunia, terbanyak di India
(4,5%). Satu dari empat orang menderita satu atau lebih gangguan mental selama masa
hidup mereka, jika tidak ditangani dengan tepat, akan bertambah parah, dan akhirnya
dapat membebani keluarga, masyarakat, serta pemerintah. Dan situasi sekarang dengan
adanya pandemic covid 19 yang menggunjangkan seluruh dunia, akan berdampak
kepada masalah kesehatan jiwa antara cemas, depresi bahkan resiko bunuh diri..
Merujuk data hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018, menunjukkan
prevalensi rumah tangga dengan anggota yang menderita skizofrenia atau psikosis
sebesar 7 per 1000 dengan cakupan pengobatan 84,9 persen. Sementara itu, prevalensi
gangguan mental emosional pada remaja berumur lebih dari 15 tahun sebesar 9,8
persen. Angka ini meningkat dibandingkan tahun 2013 yaitu sebesar 6 persen.
Program Sarjana Terapan Keperawatan merupakan salah satu prodi yang ada di
Jurusan keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kupang. Dalam penerapan
asuhan keperawatan mahasiswa prodi PPN melaksanakan praktik klinik keperawatan di
Rumah Sakit dan Komunitas. Mahasiswa diharapakan mampu memberikan pelayanan
komprehensif yang di tujuhkan pada individu, maupun keluarga khusus baik sehat
maupun sakit dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
2. TUJUAN
2.1 Umum
Mahasiswa mampu mengaplikasikan konsep dasar keperawatan jiwa dan asuhan
keperawatan jiwa pada klien sehat, berisiko atau gangguan jiwa pada berbagai tatanan
pelayanan kesehatan baik di rumah sakit, maupun di komunitas
2.2. Khusus.
Mahasiswa mampu:
a. Melakukan screnning kesehatan jiwa pada individu dan keluarga yang sehingga
dapat menemukan secara dini masalah psikososial dan gangguan pada individu
dan keluarga di rumah sakit jiwa dan komunitas.
b. Mengkaji masalah kesehatan jiwa pada individu dan keluarga di rumah sakit jiwa
dan komunitas.
c. Merumuskan rencana keperawatan jiwa yang mengalami masalah masalah
psikososial dan gangguan pada individu dan keluarga di rumah sakit jiwa dan
komunitas.
d. Mengimplementasikan sesua rencana tindakan keperawatan jiwa serta berbagai
terapi modalitas, psikoterapis supportive, bimbingan konseling, pendidikan
kesehatan pada individu maupun keluarga yang mengalami masalah pada
individu dan keluarga di rumah sakit jiwa maupun komunitas
e. Mengevaluasi proses dan implementasi tindakan keperawatan jiwa pada individu
maupun keluarga yang mengalami dini masalah psikososial dan gangguan pada
individu dan keluarga di rumah sakit dan komunitas serta merencana tindak lanjut
f. Mendokumentasi proses keperawatan jiwa pada masalah psikososial dan
gangguan pada individu dan keluarga di rumah sakit dan komunitas

3. CAPAIAN PEMBELAJARAN
mahasiswa mampu mengaplikasikan:
1. Asuhan keperawatan klien yang megalami masalah psikososial
a. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan konsep diri
b. Asuhan keperawatan klien dengan kecemasan
c. Asuhan keperawatan klien dengan kehilangan
d. Asuhan keperawatan klien dengan ketidakberdayaan dan keputusasan
2. Asuhan keperawatan klien dengan distres sipirtual
3. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa
a. Asuhan keperawatan klien yang mengalami perilaku kekerasan
 b. Asuhan keperawatan klien yang mengalami bunuh diri
c. Asuhan keperawatan klien yang mengalami waham
d. Asuhan keperawatan klien yang mengalami harga diri rendah dan isolasi
social
e. Asuhan keperawatan klien yang mengalami deficit perawatan diri
f. Gangguan Persespi sesnori: Halusinasi
4. Asuhan keperawatan klien kelompok khusus: Psikotik gelandangan, korban
pemerkosaan, korban KDRT, korban trafficking, dan Narapidana.
5. Psikofarma dan terapi modalitas keperawatan pada kesehatan jiwa
a. Peran perawat pada psikofarmaka
b. Terapi Aktivitas kelompok
c. Managemen stres
d. Pendidikan Kesehatan
4. BOBOT SKS DAN LAMA PRAKTEK
Mata Ajar : Keperawatan Jiwa
Prodi : Program Sarjana Terapan Prodi Ners
Semester : VIII
Beban SKS : 3 SKS /42 jam/minggu
Lama Praktek : 21 hari (18 hari efektif)
a. Dinas/jaga : setiap hari senin sampai sabtu dan waktu dinas pagi (pukul 07.00–
14.00)
5 WAKTU PELAKSANAAN
Tanggal 16 Mei sd 04 Juni 2022

6. TEMPAT PELAKSANAAN
1) Puskesmas Oepoi
2) Puskesmas Penfui
3) Puskesmas Kota
4) Puskesmas Pasir Panjang
5) Puskesmas Sikumana
6) Puskesmas Oesapa
7) Puskesmas Oebobo
7 KOMPETENSI:
1. Kompetensi Umum
1. Melaksanakan asuhan keperawatan jiwa pada masalah psikososial pada
individu dan keluarga di komunitas secara professional.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan jiwa pada masalah gangguan pada
individu dan keluarga di tantanan klinik dan komunitas
B. Unit Kompetensi
2. Mampu melakukan komunikasi teraupetik dalam interkasi dengan klien dan
keluarga
3. Mampu mengelolah asuhan keperawatan komprehensif dengan benar
masalah psikososial pada orang sehat, pada kasus gangguan jiwa resiko
kasus gangguan jiwa, sesuai dengan tumbuh kembang manusia dari bayi
sampai dengan lansia.
4. Mampu mengoptimalkan kaidah-kaidah etik dan legal keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan jiwa termasuk diataranya melakukan
pencatatan dan pelaporan secara sistematis, akurat lengkap, tepat sesuai
dengan masalah dan penyelesaiannya pada masing-masing masalah
kesehatan jiwa yang di temukan.
5. Memberikan asuhan keperawatan kepada individu, anak dan keluarga yang
mengalami masalah adaptasi bio-psiko-soso-spiritual terutama masalah
gangguan jiwa dengan core problem: halusinasi, Waham, Harga Diri
Rendah, Isolasi Sosial, Bunuh Diri, Perilaku kekerasan, dan Defisit
Perawatan Diri dengan pendekatan proses keperawatan.
6. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.
7. Mampu melaksanakan terapi modalitas keperawatan jiwa sesuai masalah
klien.
8. Mampu memberikan pendidikan kesehatan, managemen stres, sesuai
dengan masalah klien.
9. Mampu merencanakan kebutuhan sarana prasarana ruangan keperawatan
jiwa secara berkelompok
 10. Mampu mencegah dan menyelesaikan konflik di dalam tim kesehatan jiwa

8. METODE PEMBIMBINGAN PRAKTIK KLINIK

A. Pre dan Post Conference
B. Demonstrasi
C. Diskusi Kasus

11. STRATEGI PELAKSANAAN PRAKTIK

A. Minggu Pertama
1. Pada hari pertama mahasiswa mendapatkan gambaran kasus keperawatan
jiwa kelolaan di Puskesmas. Mahasiswa mengidentifikasi pasien dengan jiwa
sehat, resiko dan gangguan jiwa untuk dijadikan kelolaan selama masa
praktik
(Pasien: Hipertensi, Diabetes Melitus, TBC, Kanker, Gagal ginjal, Stoke, dll)
2. Melakukan skrining kesehatan jiwa menggunakan kuesioner baku untuk
menentukan pasien sehat dan resiko (kuesioner terlampir). Jika ada pasien
yang mengarah ke kondisi resiko masalah kejiwaan atau resiko gangguan
jiwa, langsung mengkaji data lengkap pasien tersebut serta mengidentifikasi
alamat tempat tinggal pasien.Jika sudah melakukan skrining, mahasiswa
membuat Laporan Pendahuluan terkait dengan jiwa sehat dan resiko
3. Hari ke dua dilakukan uji Laporan pendahuluan. Pada hari tersebut instruktur
klinik mengarahkan mahaasiswa untuk melakukan asuhan keperawatan jiwa
dengan kunjungan rumah. Setiap mahasiswa wajib mendokumentasikan
(foto) bersama pasien. Hingga hari ke tiga sampai hari ke enam.
B. Minggu ke dua dan ke tiga
1. Mahasiswa memilih salah satu dari 7 diagnosis keperawatan gangguan jiwa.
Mahasiswa telah memiliki Laporan Pendahuluan dan dilengkapi dengan
strategi pelaksanaan keperawatan (SP) untuk kasus gangguan jiwa (kasus
sudah teridentifikasi pada minggu pertama), LP sudah diresponsi bersama
pembimbing institusi. 7 diagnosis keperawatan Gangguan Jiwa:
 Harga Diri Rendah
 Isolasi Sosial
 Gangguan persepsi sensori:halusinasi
  Resiko perilaku kekerasan
 Deficit perawatan diri
 Resiko bunuh diri
 Waham.
 Gangguan psikososial: kehilangan/berduka.

2. Melakukan asuhan keperawatan lengkap pasien gangguan jiwa

( Pengkajian, Pohon masalah- Diagnosa keperawatan, Intervensi,
Implementasi dan Evaluasi)
3. Melaksanakan pelayanan kesehatan jiwa di keluarga (kunjungan rumah) dan
melakukan implementasi keperawatan jiwa pada pasien dan keluarga di
rumah
4. Melakukan Pendidikan Kesehatan
5. Melakukan Terapi Aktivitas kelompok ( 1 sesi)
6. Melakukan 1 fase Analisa Proses interaksi (API)
7. Mengidentifikasi program Community Mental Health Nursing (CMHN) di
puskesmas yaitu:
a. Struktur organisasi Puskesmas
b. Visi dan misi puskesmas
c. Penanggunjawab Program pengelolaan kesehatan keperawatan jiwa).
d. Kegiatan pelayananan kesehatan jiwa puskesmas..
Setiap mahasiswa WAJIB MELAKUKAN RESPONSI ASKEP DENGAN
PEMBIMBING ISTITUSI, Mahasiswa memiliki laporan kasus pada akhir masa
praktek. sertakan bukti fisik dalam bentuk foto. 1 pasien hanya boleh dikelolah
sebagaii asuhan keperawatan untuk 2 orang mahasiswa namun jika ditemukan
masalah keperawatan yang berbeda. Misalkan 1 pasien mengalami Harga diri
rendah dan Isolasi sosial: menarik diri.

10. METODE EVALUASI

Komponen evaluasi untuk mahasiswa prodi Sarjana terapan keperawatan jurusan
keperawatan Kupang adalah terdiri dari unsur kgnitif , psikomotor dan afektif. Penilaian
dilakukan oleh preceptor/ pembimbing klinik dan wajib responsi askep dengan
pembimbing institusi . Penilaian sebagai berikut:
a. Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan (10%)
b. Asuhan keperawatan lengkap (20%)
c. Responsi kasus (10 %)
 d. TAK 20 %
e. Penyuluhan/KIE (10%)
f. Laporan CMHN (10%)
g. Kehadiran mahasiswa selama praktek 10%
h. Sikap 10%

13. Ketentuan Praktek

a. Mahasiswa dibagi dalam 7 kelompok yang berjumlah 42 orang.
b. Setiap Mahasiswa melakukan praktek di Puskesmas
c. Satu hari sebelum mengikuti praktik klinik di puskesmas, mahasiswa wajib
melakukan swab antigen dan jika hasilnya negatif, dinyatakan layak untuk praktek
d. Saat ke lahan praktek wajib membawa hasil test swab antigen.
e. Jika hasil swab antigen positif atau reaktif, dilaporkan ke koordinator mata kuliah
untuk ditindaklanjuti.
f. Saat praktek mahasiswa wajib menggunakan pakaian kerja dan APD level 2.

14. Standar Penilaian

Penilaian mahasiswa dilakukan oleh pembimbing lahan maupun pendidikan.
Standar pembakuan skor nilai akhir menjadi nilai dalam bentuk huruf mengacu pada
sistem yang berlaku sebagai berikut:

Bobot Nilai Keterangan

Grade
A 4 80 - 100 Sangat baik Lulus
B 3 75- 79 Baik Lulus
C 2 68 – 74 Cukup Mengulang Ujian
Sangat Mengulang Ujian dengan penugasan
D 1 40 – 55
Kurang
Mengulang kepaniteraan dan mengulang
E 0 0 – 39 Gagal ujian
Kelulusan : mahasiswa dinyatakan lulus stase bila telah mencapai nilai minimal 3.00

Kehadiran:
1) Kehadiran mahasiswa 100 %, mahasiswa wajib mengikuti semua tahap yang
telah ditetapkan oleh pihak penyelenggara program studi.
2) Hadir praktek tepat waktu sesuai jadwal yang telah ditentukan
3) Mahasiswa yang tidak hadir wajib membuat surat ijin dan mengganti pada
 kesempatan yang lainnya, dengan sepengetahuan pembimbing baik akademik
maupun lahan.
4) Semua perijinan harus melalui Koordinator Mata ajar dengan mengetahui Ketua
Prodi Keperawatan
5) Sanksi:
a. Meninggalkan ruangan lebih dari 1 (satu) jam tanpa ijin Pembimbing klinik
ruangan/asisten, mahasiswa akan mendapat sanksi dari Perceptor.
b. Mahasiswa yang terlambat lebih dari 30 menit harus membuat surat
pernyataan dengan mengetahui pembimbing.
c. Mahasiswa dilarang meninggalkan ruangan sebelum jam istirahat, apabila
istirahat harus secara bergantian.
d. Pergantian ijin praktek tidak boleh mengganggu pada saat menjalankan
praktek
d. Ijin / sakit 1 hari atau lebih : Mengganti sesuai dengan hari yang
ditingggalkan.
e. Mahasiswa tidak masuk tanpa ijin: Mengganti 2 kali hari yang ditinggalkan
6). Penampilan:
1) Memakai pakaian yang sudah ditentukan beserta perlengkapannya
2) Berpenampilan rapi (pakaian, rambut tidak melebihi tengkuk (bagi
putra), kuku pendek, make up tidak menyolok)
3) Wajib menggunakan APD level 2
4) Tidak diperkenankan memakai perhiasan berlebihan kecuali jam tangan

Kupang, 09 Februari 2022

Kaprodi Profesi Ners Koordinator MK

Yoani M.V.B.Aty, SKep.Ns.,M.Kep. Trifonia S. Nurwela,SKep.Ns.M.Kes

NIP 197908052001122001 NIP: 197710192001122001

Mengetahui
Ketua Jurusan Keperawatan
 DR. Florentianus Tat, SKp, Mkes
NIP: 196911281993031005

Lampiran:
Nama Mahsiswa, Nama Pembimbing Institus, pembimbing Klinik dan Jadwal Praktik

TEMPAT DAN
NO TANGGAL PEMBIMBING PEMBIMBING LAHAN
NAMA MAHASISWA PRAKTEK INSITUSI PRAKTIK
     
PKM Pasir Panjang Trifonia Sri Nurwela,
1
Aba Irfail Lamen SKep.Ns.M.Kes
CI PKM Pasir
2
Adelbertha E. Lewuk   Panjang
 16 Mei sd 04 Juni
3
Adiyanti K. Ludji 2022
4 Agnes F.S. More  
5 Agsutina Karma  
6 Alfred Riwu Lay  
Trifonia Sri Nurwela,
1
Asti P. Y. Wabang Puskesmas Penfui SKep.Ns.M.Kes CI Puskesmas Penfui
2 Betricce A. Benu  
3 Christina D. Sole  
16 Mei sd 04 Juni
4
Emriani Selan 2022 
5 Early J. Nenosaban  
6 Eunike J. S. Lalang  
Trifonia Sri Nurwela,
1
Fandi K. Syamsudin Puskesmas Kota SKep.Ns.M.Kes CI Puskesmas Kota
2 Flavianus Fernando Gat  
Fransiskus Maro
3
Watokolla  
 16 Mei sd 04 Juni
4
Herlyn S. F. Tihu 2022
5 Jeni M. Oematan  
6 Lidia Y. K. Hayon  
1 Maria Ingrida L. Suni Puskesmas Oepoi
Domianus Namuwali,
2
Maria Karlin Ndee   SKep.Ns.,M.Kep CI Puskesmas Oepoi
3 Paulina Wadu  
 16 Mei sd 04 Juni
4
Paulino A. Being 2022
5 Petra A.K. Elimanafe  
6 Regina M. Ne'o  
1 Reni A. Handa Puskesmas Oesapa
Domianus Namuwali, CI Puskesmas
2
Risqika A. B. Rae   SKep.Ns.,M.Kep Oesapa
3 Roswita Ytu  
 16 Mei sd 04 Juni
4
Sandri T.D. Frans 2022
5 Sulistiawanty Amin  
Susana Emo
6
 
7 Magdalena Y Tulung
CI Puskesmas
1
Theresia Avila Ema Duli Puskesmas Oebobo Oebobo
Antonia H. Hamu,
2
Victor C. Da Silva   SKep.Ns.,M.Kep
16 Mei sd 04 Juni
3
Yohana D.C. Angraeni 2022 
4 Yulia A. Adoedatus  
5 Rambu Rara Jaiwu  
6 Ristin Baykh  
Puskesmas
1
Mikhael Nunes Sikumana
Antonia H. Hamu, CI Puskesmas
2
Yohanes Bujang   SKep.Ns.,M.Kep Sikumana
 16 Mei sd 04 Juni
3
Rian E. Pairikas 2022
4 Lodovikus Natonis  
5 Ambrosius Adobala  
6 Magdalena Meo  
Lampiran 2: Sistematika Laporan Pendahuluan
SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

1. KASUS (MASALAH UTAMA)

- Disusun berdasarkan tinjauan teori dari minimal 3 referensi terbaru (10 tahun terakhir)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

2. PROSES TERJADINYA MASALAH

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3. A. POHON MASALAH

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

…………….., ………………………..
Mahasiswa yang membuat,

………………………………
NIM:
Lampiran 4 : Format resume
FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

1. Identitas:
Nama : No. :
Pasien Register
Umur : Tanggal :
MRS
Alamat : Tanggal :
Pengkajian
Diagnosa : Terapi :
Medis Medis

2. Pengkajian:
Data Subyektif :

Data Obyektif :

Data Penunjang : Hasil pemeriksaan medis

3. Diagnosa Keperawatan : (Model single diagnosis)
4. Rencana Tindakan
5. Implementasi
6. Evaluasi

Kupang , …………………………
Mahasiswa,

……………………………………

Mengetahui,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Klinik

,

Ketentuan Membuat Resume

1. Resume ditulis tangan mahasiswa sendiri pada kertas HVS
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATA JIWA
MASALAH PSIKOSOSIAL

Inisal Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin :
Suku :
Bahasa Dominan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Rawat :
No Rekam Medik :
Diagnosa Medis :
Riwayat Alergi :
Diet :

KELUHAN UTAMA :

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTORIK :

1. Fisik
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :

Riwayat Pengobatan Fisik :

Hasil pemeriksaan Laboratorium atau dan lail-lain : -
Masalah keperawatan: .................................................................................................

2. Tingkat Ansietas
 Tingkat ansietas :
Ringan Sedang Berat
PERILAKU √ PERILAKU √
Tenang Menarik diri
Ramah Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan
Merasa Membenarkan Lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif Halusinasi/ilusi
Gangguan perhatian Dispersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya :

Masalah keperawatan: .................................................................................................

KELUARGA
1. Genogram :

2. Tipe Keluarga
Nuclear Family Diad family

Extented Family Single Parents Family

3. Pengambilan keputusan
Kepala Keluarga Istri

Orang Tua Bersama-sama

4. Hubungan Klien dengan kepala Keluarga
Kepala Keluarga Istri
Orang Tua Anak
Lain-lain, sebutkan .............................................................................................
 5. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan :

6. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan :

RIWAYAT SOSIAL
1. Pola Sosial
Teman / orang terdekat
Klien berinteraksi dengan baik dengan teman/orang sekitarnya

Peran serta dalam kelompok

Klien aktiv dalam kegiatan minngguan kelompok (volly)

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

...................................................................................................................................................................
................................................................................................................

2. Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/obat lain yang dikonsumsi
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................
Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalah
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah Kesehatan : ...........................................................................................................

STATUS MENTAL DAN EMOSI

1. Penampilan
a. Cacat Fisik
Ada,
Jelaskan.............................................................................................................................................
.............................................................................................................
Tidak ada,
 Jelaskan..................................................................................................................................................
...........................................................................................
b. Kontak Mata
Ada,
Jelaskan.............................................................................................................................................
.............................................................................................................
Tidak ada,
Jelaskan...................................................................................................................................................
..........................................................................................
c. Pakaian
Tidak rapi,
Jelaskan ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Penggunaan tidak sesuai......................................................................................................
d. Perawatan Diri
Jelaskan.....................................................................................................................
Masalah Kesehatan : ....................................................................................................
Tingkah laku
Tingkah laku  Jelaskan
Resah
Agitasi
Letargi
Sikap
Ekspresi wajah
Masalah Kesehatan : ....................................................................................................
2. Pola komunikasi
Pola Komunikasi √ Pola komunikasi √
Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak bicara/dominan
Asosiasi longgar Bicara lambat
Fight of ideas Sukar berbicara
Lainnya:
Masalah Keperawatan : ....................................................................................................
3. Mood dan afek
Perilaku √ Jelaskan
Senang
 Sedih
Patah hati
Putus asa
Gembira
Euporia
Curiga
Lesu
Marah/bermusuhan
Lain-;ain
Masalah Keperawatan : ....................................................................................................
4. Proses pikir
Perilaku √
Jelas
Mudah diikuti
Relevan
Bingung
Bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Hilang Utuh
Memoti jangka panjang Hilang Utuh

5. Kognitif
1) Orientasi realita :
Waktu :
Tempat :
Orang :
Situasi :
2) Memori :
Gangguan √ Jelaskan
Gangguan daya ingat jangka
panjang
Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Paramnesia, sebutkan
Hipermnesia, sebutkan
 Amnesia, sebutkan

IDE-IDE BUNUH DIRI

Ide-ide yang merusak diri sendiri/orang lain
Ya  Tidak 
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ....................................................................................................

KULTURAL DAN SPIRITUAL

Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah mengalami
kekerasan atau penganiayaan?
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu?
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Budaya yang diikuti
Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Tingkat perkembangan saat ini
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ....................................................................................................
Lampiran 5 Format pengkajian

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat : Jln. Piet A. Tallo – Kupang, Telp : (0380) 881880 ; 880880
Fax (0380) 8553418 ; email : poltekkeskupang@yahoo.com
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Ruang rawat : …………………Tanggal dirawat :…………..Tanggal
Pengkajian:…………
I. IDENTITAS KLIEN
Nama initial : ……………… No. RM: …………….
Umur : ……………… Status : …………….
Jenis Kelamin : ……………… Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………….

II. ALASAN MASUK

a. Keluhan Utama Saat MRS:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
......................................................
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian:
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
......................................................
c. Riwayat Penyakit :
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
……………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
………………………  Perubahan
Trauma usia pelaku korban saksi pertumbuhan &
perkembangan
 Sindroma trauma perkosaan
 Berduka antisipatif
 Resiko tinggi kekerasan
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
  Aniaya fisik …… ……. ……. …..
 Aniaya seksual …… ……. …… ……
 Penolakan …… …… …… ……
 Kekerasan dalam keluarga …… …… ……. ..…..
 Tindakan kriminal …… ……. …… …...
Jelaskan : ………………………………………………
Masalah: ………………………………………………..
3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Masalah keperawatan :
 Koping keluarga tidak
 Ada
efektif ketidakmampuan
 Tidak  Koping keluarga tidak
efektif kompromi
Kalau ada :  Resiko tinggi kekerasan
Hubungan keluarga : ………………….
Gejala : ………………………………. Masalah keperawatan :
Riwayat pengobatan : ………………… Perubahan pertumbuhan
& perkembangan
Masalah : ……………………….  Berduka
disfungsional
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
 Respon pasca
……………………………………………. trauma
…………………………………………….
Masalah: …………………………………………….
IV. PEMERIKSAAN FISIK
 TTV : TD : ……..mmHg N : ……X/mnt S : ……°C P : ……X/mnt
 Ukur : BB : ……..kg, TB : ……..cm
 Keluhan fisik : Ada Tidak ada Masalah:
…………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan :  Perubahan nutrisi :

 Risiko tinggi perubahan suhu Potensial > kebutuhan
tubuh tubuh
 Defisit volume cairan  Perubahan perlindungan
 Perubahan volume cairan :
 Resiko tinggi terhadap infeksi
- kerusakan integritas
 Perubahan nutrisi : < kebutuhan
jaringan
tubuh
 Perubahan nutrisi : > kebutuhan
- perubahan membran

I. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : ……………………………..........................................
………………………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan :
 Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif kompromi
 Koping keluarga potensial untuk pertumbuhan

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
b. Identitas : ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
c. Peran : ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
d. Ideal diri : ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
e. Harga diri : ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

Masalah keperawatan :
 Gangguan citra tubuh * Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah kronik * Harga diri rendah situasional
 Lain2 : Jelaskan
………………………………………………………………

3.Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : ……………………………. Masalah
………………………………………………….. keperawatan :Kerusakan
komunikasi
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :…………..  Kerusakan komunikasi
verbal
………………………………………………
 Kerusakan interaksi social
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : …………………………………………………….
 Isolasi sosial

 Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :…………………………… Masalah keperawatan :
 Distress spiritual
…………………………………………………..
b. Kegiatan ibadah : ……………………………….
II. STATUS MENTAL Masalah keperawatan :
1. Penampilan  Sindroma deficit
perawatan diri (makan,
 Tidak rapi mandi, berpakaian,
toileting, instrumentasi )
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : …………………………………..........
…………………………………………………………………………………
2. Pembicaraan Masalah keperawatan :
 Cepat  Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Keras
  Gagap
Masalah keperawatan :
 Inkoherensi
 Risiko tinggi cidera
 Lambat  Intoleransi aktivitas
 Defsisit aktifitas
 Membisu deversional/hiburan
 Tidak mampu memulai pembicaraan  Kerusakan fisik mobilitas

Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Aktivitas Motorik
 Lesu
 Tegang Masalah keperawatan :
 Risiko tinggi cidera
 Gelisah  Ansietas
 Agitasi  Ketakutan
 Keputusasaan
 Tik  Ketidakberdayaan
 Grimasem  Risiko tinggi membahayakan
diri
 Tremor  Risiko tinggi penganiyaan diri
 Kompulsif  Risiko tinggi mutilasi diri

Jelaskan : ……………………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
 Afek Masalah keperawatan :
 Risiko tinggi cidera
 Datar  Kerusakan komunikasi
 Tumpul  Kerusakan komunikasi
verbal
 Labil  Kerusakan interaksi sosial
 Tidak sesuai
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
 Interaksi selama wawancara
Masalah keperawatan :
 Bermusuhan  Kerusakan komunikasi
 Tidak kooperatif  Kerusakan interaksi social
 Isolasi social
 Mudah tersinggung  Risiko tinggi
 Kontak mata kurang membahayakan diri
 Risiko tinggi penganiyaan
 Defensive diri
 Curiga
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
 Persepsi
Halusinasi :
Masalah keperawatan :
 Pendengaran Perubahan sensori perceptual
(pendengaranaran, penglihatan,
 Penglihatan perabaan, pengecapan,
 Perabaan penghidu )

 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
 Isi pikir
 Obsesi
 Phobia Masalah keperawatan :
 Perubahan proses pikir
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
 Arus pikir
 Sirkumstansial Masalah keperawatan :
 Perubahan proses pikir
 Tangensial
 Kehilangan asoaiasi
 Flight idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
 Tingkat Kesadaran
Masalah keperawatan :
 Bingung  Risiko tinggi cedera
 Sedasi  Perubahan proses pikir

 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang Masalah keperawatan :
 Gangguan daya ingat jangka pendek  Perubahan proses pikir

 Gangguan daya ingat saat ini

 Konfabulasi
 Jelaskan : ……………………………………….…………………………………………………..
 Tingkat konsentrasi dan berhitung
Masalah keperawatan :
 Mudah beralih  Perubahan proses piker
 Tidak mampu berkonsentrasi  Isolasi sosial
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………
 Kemampuan penilaian Masalah keperawatan :
 Perubahan proses pikir
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………
 Daya tilik diri Masalah keperawatan :
 Ketidakefektifan pelaksanaan
 Mengingkari penyakit yang diderita regiment terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 Perubahan proses pikir
Jelaskan : ………………………………………….
……………………………………………………..
III. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Masalah keperawatan :
Ya Tidak  Perubahan pemeliharaan
 Makanan ………. ……… kesehatan
 Perilaku mencari
 Keamanan ………. ……… bantuan kesehatan

 Perawatan kesehatan ……… ………

 Pakaia ……… ………
 Transportasi ……… ………
 Tempat tinggal ……… ……...
 Uang ……… ……..
Masalah keperawatan :
Jelaskan : ………………………………………………………………………………………………
 Perubahan pemeliharaan
kesehatan
2. Kegiatan hidup sehari-hari  Perubahan eliminasi feses
a. Perawatan diri BT BM  Perubahan pola eliminasi urin
 Kerusakan penatalaksanaan
 Mandi …… ……. pemeliharaan rumah
 Sindroma defisit
 Kebersihan …… …….
 Makan …… …….
 BAB / BAK …… …….
 Ganti pakaian …… …….
Jelaskan : ………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
b. Nutrisi
Masalah keperawatan
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?  Perubahan nutrisi : < dari
kebutuhan tubuh
 Ya
 Perubahan nutrisi : >
 Tidak kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi :
Apakah anda memisahkan diri ? potensial lebih dari
kebutuhan tubuh
 Ya, jelaskan : ..........................................
 Tidak
 Frekuensi makan sehari: ..................X
Frekuensi kudapan sehari : ..............X
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit
Berat Badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : .......................kg, BB tertinggi : ....................kg
Jelaskan : .............................................................................................
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya........... Tidak............
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya .......... Tidak............
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya........... Tidak ..........
Lama tidur siang :................jam
Apa yang menolong tidur ? ................................................................................
Tidur malam jam : ............, bangun jam .............
Apakah ada gangguan tidur ?
Masalah
 Sulit untuk tidur keperawatan :
 Gangguan pola tidur
 Bangun terlalu pagi
 somnabulisme
 terbangun saat tidur
 gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :.........................................................

3. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya Masalah keperawatan :
 Ketidakefektifan
 Tidak penatalaksanaan regimen
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Ya  Konflik pengambilan
keputusan
 Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : ...............................
4. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : Ya :........... Tidak :....... Masalah keperawatan
 Perilaku mencari
Terapis : Ya : ......... Tidak :.......
bantuan kesehatan
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .......
Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........
Jelaskan : .............................................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

 Ya Masalah keperawatan :
 Tidak  defisit aktifitas
deversional/hiburan
Jelaskan : .................................................

VI. MEKANISME KOPING

V, ASPEK MEDIS
DX Medis
Therapy
Nama Obat Indikasi Kontra indikasi

Nama Mahasiswa
NIM
 VI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
Dst

ANALISA DATA

No Data-Data Etiologi Masalah

1 Data Subyektif: EFECT
↑
COR PROBLEM
↑
ETIOLOGI

Data Objektif:

POHON MASALAH

Diagnosa Keperawatan (Tunggal )

……………………………………………………………………………………………………………………………
PERENCANAAN
Nama Kien:
NIM
Ruangan :
Tgl No. DX Diagnosa Perencanaan Intervensi Rasional
keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
TUK 1: - ..

TUK 2:

TUK 3:

Dst

IMPLEMENTASI

Nama Kien:
NIM
Ruangan :

NO TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI T.T

O KEPERAWATAN (SOAP)
1 Sp1 Pasien S:
O:
A:
P:
Sp 2 Pasien

Dst…..

Sp1 Keluarga

Sp 2 Keluarga

Dst..
Lampiran 6 Strategi pelaksanaan tindakan

STRATEGI PELAKSANAAN (SP)

TINDAKAN KEPERAWATAN

A. PROSES KEPERAWATAN
1. KONDISI KLIEN
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

3. TUJUAN KHUSUS
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

4. TINDAKAN KEPERAWATAN

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. FASE ORIENTASI
a. SALAM TERAPEUTIK
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
EVALUASI / VALIDASI
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

b. KONTRAK
1) Topik :
2) Waktu :
3) Tempat :
2. FASE KERJA
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

3. FASE TERMINASI
a. EVALUASI RESPON KLIEN TERHADAP TINDAKAN KEPERAWATAN
Evaluasi subyektif
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

b. TINDAK LANJUT KLIEN (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan)
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

c. KONTRAK YANG AKAN DATANG

1. Topik .
2. Waktu :
3. Tempat :

…………….., ………………………..
Mahasiswa,

………………………………
NIM:

Lampiran: Analisa roses interaksi

ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien : Nama Mahasiswa :

Status interaksi : Tanggal :
P-K Waktu
Lingkungan : Tempat :
Deskripsi klien :

Tujuan interaksi :

Komunikasi Komunikasi non Analisa berpusat Analisa berpusat Rasional

Verbal verbal pada pada
perawat Klien
P; P:

K:

K: K:

P:

P; P:

K:

K: K:

P:

KESAN PERAWAT:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat : Jln. Piet A. Tallo – Kupang, Telp : (0380) 881880 ; 880880
Fax (0380) 8553418 ; email : poltekkeskupang@yahoo.com
DAFTAR HADIR MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA
PRODI PENDIDIKAN SARJANA TERAPAN JURUSAN KEPERAWATAN

No Nama Mahasiswa Tanda tangan

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Dtg Plg Dtg Plg Dtg Plg Dtg Plg Dtg Plg Dtg Plg
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kupang, …………………..

Pembimbing Klinik : ………………………………………………………….

Mengetahui Pembimbing Institus : ………………………………………………………….

Kapodi PPN
………………………………………

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
Direktorat : Jln. Piet A. Tallo – Kupang, Telp : (0380) 881880 ; 880880
Fax (0380) 8553418 ; email : poltekkeskupang@yahoo.com
LAPORAN KEGIATAN HARIAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA
PRODI SARJANA TERAPAN JURUSAN KEPERAWATAN
Nama :
Tanggal :
Jam Kegiatan Jumlah Keterangan Verifikasi Paraf CI
Ya Tidak

Mengetahui Kupang,
KAPRODI Pembimbing
(……………………………………………………..) (…………………………………………………………………)
 Format penilaian praktek harian ASKEP PASIEN GANGGUAN JIWA

Nama Mahasiswa :…………………. NIM……………………………..

Ruangan : Masyarakat/Puskesmas/RS Jiwa Hari/Tgl…………………………

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Laporan Pendahuluan (20) 20
Pemahaman Konsep penyakit dengan menjelaskan tentang tinjauan teoritis dari
pengertian sampai munculnya masalah
2 Pengkajian ( 15 )
1) mengumpulkan data menggunakan format secara lengkap 2
2) menggunakan sumber data subyektif dan obyektif dengan benar 4
3) Mencatat secara ringkas, sistematis dan akurat 3
4) Mengerti kesesuaian antara data dengan masalah keperawatan 2
5) Mengelompokkan data sesuai dengan masalah keperawatan 4
3 Menetapkan Diagnosa Keperawatan (10)
1) Merumuskan diagnose keperawatan dengan benar disertai data pendukung 6
yang akurat
2) Menegakan diagnose keperawatan yang sesuai 4
4 Perencanaan (25)
1) Menyertakan pasien dan keluarga 2
2) Merumuskan Tujuan Umum, Tujuan Khusus 4
3) mengidentifikasi intervensi keperawatan Strategi Pelaksanaan (SP) sesuai 5
tujuan 6
4) menetapkan rasional untuk setiap intervensi yang ditetapkan 8
5 Pelaksanaan (20)
1) Melibatkan pasien dan keluarga 2
2) Menggunakan tehnik dan prosedur yang benar 8
3) Memodifikasi setiap intervensi sesuai keadaan 5
4) Mencatat tindakan dan respon secara sistematis, ringkas dan akurat 5
6 Evaluasi (10)
1) Menyertakan pasien dan keluarga 2
2) Mengevaluasi askep dengan menggunakan SOAP atau SOAPIE 3
3) Modifikasi prioritas, goal, obyektif, intervensi sesuai hasil evaluasi 2
4) Membuat catatan perkembangan per kasus yg diambil minimal 3 hari rawat
3

Mengetahui Kupang,
KAPRODI Pembimbing

(……………………………………………..) (…………………………………………………)
 FORMAT
PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK ……..
RUANG……
HARI/TANGGAL…………..

A. DESKRIPSI

B. TUJUAN (disesuaikan dengan jenis dan fase TAK, pertemuan ke berapa)

1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus

C. MASALAH KEPERAWATAN

D. KRITERIA KLIEN

E. KRITERIA EVALUASI:

a. Evaluasi Struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

F. PENGORGANISASIAN TAK
1. Terapis
Peran dan fungsi:
c. Pemimpin (leader)
d. Pembantu pemimpin (co-leader)
e. Observer
f. Fasilitator
2. Seleksi pasien
3. Nama pasien yang ikut
4. Waktu
5. Tempat
6. Alat-alat

G. ANTISIPASI MASALAH

H. PROSES TAK
1. Tujuan pada sesi ini
2. Setting
3. metode
4. Fase Orientasi
5. Fase Kerja
6. Fase Terminasi

I. KRITERIA EVALUASI

J. DAFTAR PUSTAKA
 FORMAT PENILAIAN TAK

Kelompok : …………………......................
Nama Mahasiswa : ..................................................
Tempat Praktik ...................................................
Pembimbing klinik : …………………………........

N ASPEK Yang DINILAI Skor Nilai

A PERSIAPAN
1 Kemampun mempersiapkan alat yang dibutuhkan.
Kemampuan mempersiapkan pasien
40
2 Kemampuan Mempersiapkan lingkungan pasien.
3

B PELAKSANAAN
4 Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi
Kemampuan melaksanakan kegiatan sesuai
5 standar/proposal 40
Kemampuan menjaga privasi klien
6
C HASIL AKHIR
7 Kemampuan mengidentifikasi hasil 20
(kemampunan dan respon klien)
TOTAL

Catatan:
ALUR TAK

1. Penentuan macam TAK

2. Konsultasi proposal TAK
3. Pelaksanaan TAK.

………………, tanggal …………………….20…….

Penilai/Pembimbing/Dosen,

……………………………………………………
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
Topik :
Sub Topik :
Sasaran :
Tempat :
Hari/Tgl :
Jam :

I. Analisis TUJUAN Dan Karakteristik ISI

a. TIU
b. TIK
c. Materi
II. Strategi Penyampaian
a. Metode
i. Ceramah
ii. Diskusi (Tanya Jawab)
b. Media dan Alat Peraga
i. Flip Chart
ii. Leaflet

III. Pelaksanaan
IV.
Kegiatan Waktu Uraian Kegiatan Kegiatan Peserta Pelaksana

Pembukaan 10 menit 1. Mengucapkan salam. 1. Menjawab salam. Moderator

2. Memperkenalkan kelompok. 2. Mendengarkan
3. Menjelaskan tujuan 3. Mempetrhatikan
penyuluhan
4. Menjelaskan mekanisme
kegiatan yang dilaksanakan
Pelaksanaan 30 menit 1. Menanyakan pada peserta 1. Menjawab Pembicara
pemahaman tentag... pertanyakan.
2. Mengklarifikasi pemahaman 2. Memberikan
peserta dengan referensi pendapat tentang
yang ada tentang.... pengertian.
3. Menjelaskan (memberikan 3. Mendengarkan
penyuluhan) tentang..... penyuluhan.
4. Berdiskusi dengan 4. Memberikan umpan
memberikan umpan balik balik dalam
dalam memehami tentang... memahami
5. Membagikan leaflet penjelasan tentang...

Evaluasi 10 1. Menyimpulkan hasil 1. Memperhatikan Moderator

menit penyuluhan dan tanya jawab 2. Menjawab
2. Mengucapkan terima kasih salam
atas partispasi peserta.
3. Mengucapka salam.
V. Pengorganisasian.
a. Pembicara :
b. Moderator :
c. Observer :
d. Fasilitator :
e. Pembimbing :
f. Peserta :

VI. Setting Tempat

VII. Kriteria evaluas
a. Evaluasi Proses.
b. Evaluasi hasil
VIII. Materi Penyuluhan.
IX. Leaflet
X. Daftar Pustaka.
 Format Penilaian PENKES (PKMRS)
Nama Peserta Didik : .............................................................
Tempat Praktik : …………………………...................
Pembimbing klinik : ..............................................................
Bobot : ..............................................................
N ASPEK Yang DINILAI Skor Nilai

A. PERSIAPAN 40
1. Kesiapan materi.
2. Kesiapan media.
3. Pengorganisasian.
4. Lingkungan
B. PELAKSANAAN 40
1. Pembukaan (4 item).
2. Pelaksanaan (5 item).
3. Evaluasi (3 item)
C. HASIL AKHIR 20
1. Kemampuan penguasaan situasi
Nilai Akhir

Keterangan ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
CI, Dosen, Pembimbing,