JURNAL TINDAKAN (SYAIR PERSALINAN) KEPERWATAN MATERNITAS

NY AA 23 TAHUN HAMIL 39 MINGGU + 4 HARI INPARTUS KALA 1 FASE LATEN

RUANG BERSALIN RSUD Dr. R . SOETRASNO REMBANG

DI SUSUN OLEH :

NAMA : SAVIRA AYU NUR FITRIA

NIM : 92022040113

HARI/TGL : 21 November 2022

PRODI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2022
 Nama Mahasiswa : Savira Ayu Nur Fitria NIM : 92022040113

Tempat Praktek : Ruang Bersalin Tanggal : 21-11-2022 : 14.00 WIB

1. Identitas Klien
- Nama : Ny AA.
- Umur : 23 tahun
- Alamat : Sumberjo 5/8 Rembang
- Agama : Islam
- Suku Bangsa : Jawa
- Status Perkawinan : Menikah
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Status Obstetri : G2P1A0

2. Penanggung Jawab :
- Nama : Tn R
- Umur : 25 tahun
- Pekerjaan : Swasta
- Alamat : Sumberjo 5/8 Rembang
- Hubungan : Suami

3. Pengkajian (Data Fokus Lengkap)

a. Data Subjektif : Pasien mengatakan peut mulai kenceng-kenceng disertai
keluar lendir dan darah sejak jam 05.00 WIB.
b. Data Objektif :
Kesadaran Compos mentris, GCS (E4 M6 V5), TD 105/72 mmHg, Nadi 88
x/menit, Suhu 36,50C, RR 22 x/menit, SpO2 99%.
Kontraksi 2 x 10 menit, lamanya 30 detik. Adekuat.
DJJ 135 x/menit
Tinggi Fundus Uteri 3 jari dibawah prosesus xifoideus.
Palpasi :
TFU dalam centimeter 26 cm.
Leopold 1 : Bagian atas teraba bulat lunak (bokong)
Leopold II :
- Bagian kanan teraba memanjang seperti papan dan ada tahanan
(punggung).
- Bagian Kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)

Leopold III : Bagian bawah teraba bulat keras (Kepala)

Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk PAP (divergen).

4. Kala 1 Persalinan :
- Mulai Persalinan 21 November 2022 pukul 14.00 WIB
- Tanda dan gejala : Keluar lendir, mulai mules, dan kenceng-kenceng.
- Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, suhu 36,50C, RR 22 x/menit, SpO2
99%.
- Lama kala 1 : 8 jam 55 menit
- Keadaan Psikososial : Ny AA tampak cemas dan merasa kesakitan ketika ada
kontraksi.
- Tindakan :
 Anjurkan teknik relaksasi, nafas dalam.
 Berikan posisi yang nyaman.
 Beri dukungan pada klien.
 Anjurkan kluarga untuk memberi dukungan.
 Pemeriksaan dalam (10 pengawasan) 21-11-2022 (14.00 WIB) :
o Keadaan Umum : lemas, dengan kesadaran Composmentris
o TTV : TD (105/72 mmHg), N (88 x/menit) S (36,5 0C), RR (22 x/menit),
SpO2 (98%)
o DJJ : 135 x/menit.
o HIS : (+) 3 x 10 menit (30 detik)
o TFU : 26 cm.
o BBJ ; 2.900 gram.
o TBJ : 23,25 cm
o PPV : v/v tenang, porsio tebal, Kantung ketuban utuh, pembukaan 2 cm,
terdapat darah disertai lendir.
o Bandle Ring : Tidak ada cekungan di perut
o Tanda-Tanda Kala II : Kepala turun hodge III, Molase 0+
- Pengobatan :

Nama Obat Dosis Golongan Manfaat Efek samping

Paracetamo 500 mg Analgetik, Meredakan nyeri Trombositope
l 2x1 antipiretik ringan hingga nia,
sedang leukopenia,
gangguan
saluran cerna,
sakit kepala.
SF/BC/C 500 mg Vitamin dan Membantu Pusing, sering
2x1 suplemen memenuhi vitamin BAK,
B kompleks pada perubahan
tubuh warna urin dan
tinja, sembelit,
 diare, mual.
Oksitosin 10 ml Hormon Kontraksi uterus, Kontraksi
(IV) sintesis mengontrol rahim yang
/6jam perdarahan saat berlebihan,
persalinan, mual, muntah,
membantu takikardi,
keluarnya ASI. hipotensi.
Misoprostol 25 mcg Analog Membuat leher Diare, nyeri
pervagi prostaglandin rahim menipis dan abdomen,dem
nam/8ja terbuka sekaligus am, nyeri
m merangsang kepala.
kontraksi
persalinan.

- Observasi kemajuan persalinan.

Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ

17/11/2022
14.00 3 x 10 menit (30 detik) 135 x/menit
15.00 2 x 10 menit (30 detik) 140 x/menit
16.00 3 x 10 menit (30 detik) 146 x/menit
17.00 3 x 10 menit (40 detik) 140 x/menit
18.00 2 x 10 menit (30 detik) 147 x/menit
19.00 3 x 10 menit (40 detik) 150 x/menit
20.00 3 x 10 menit (30 detik) 145 x/menit
21.55 3 x 10 menit (40 detik) 150 x/menit

5. Kala II Persalinan :
- Tanggal : 21 November 2022 pukul 21.00 WIB.
- Lama kala II : 55 menit
- Tanda dan gejala :
 Dorongan untuk mengejan
 Tekanan meningkat pada rectum dan vagina.
 Pembukaan lengkap
 Cairan ketuban pecah.
 Perineum menonjol
 Vulva membuka
- Jelaskan upaya mengejan : Tarik nafas panjang kemudian dihembuskan pelan-
pelan mengeran pandangan mata ke perut. Mengeran di lakukan ketika
pembukaan sudah lengkap serta ibu mempunyai keinginan untuk mengeran dan
memiliki kontraksi yang kuat.
 - Keadaan psikososial : Ny AA cemas, malu, tetapi mengeran sesuai
anjuran, setelah bayi lahir Ny AA tampak sennag dan lega.
- Tindakan :
 Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.
 Pantau adanya aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
 Berikan informasi dan dukungan b.d kemajuan persalinan.
 Anjurkan klien untuk upaya mengeran.
 Pantau penonjolan parietal dan letal, pembukaan muara vagina.
 Bantu klien untuk memiliki posisi optimal untuk mengeran.
 Pengawasan 9 Persalinan
o Keadaan Umum : menahan sakit, meringis, dan berkeringat
dengan kesadaran Composmentris
o TTV : TD (120/80 mmHg), N (96 x/menit) S (36,5 0C), RR (22
x/menit), SpO2 (98%)
o DJJ : 150 x/menit.
o HIS : (+) 3 x 10 menit (30 detik)
o TFU : 26 cm.
o BBJ ; 2.900 gram.
o TBJ : 23,25 cm
o PPV : v/v tenang, porsio tebal, Kantung ketuban pecah spontan,
pembukaan lengkap, terdapat darah disertai lendir dan air ketuban.
o Bandle Ring : Tidak ada cekungan di perut

6. Catatan Kelahiran.
- Bayi lahir pukul 21.55 WIB, jenis kelamin perempuan.
- Nilai APGAR :

APGAR SORE 1 menit 5 menit 10 menit

Jantung 2 2 2
Napas 2 2 2
Tonus Otot 2 2 1
Rangsang 1 2 2
Warna 1 1 2
Total 8 9 9

Keterangan : Bayi langsung menangis

- Perineum : Laserasi perineum derajat 1
- Bonding ibu dan bayi : positif
- Bayi langsung diberikan pada Ny AA untuk tindakan IMD
7. MAK (Manajemen Aktif Kala III)
Setelah bayi lahir diberikan oksitosin 10 unit IM.
- Tanda dan gejala :
 TFU teraba setinggi pusat
 Perut keras
 Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir.
- Plasenta lahir pukul 22.00 WIB.
- Cara lahir plasenta : Spontan, koteladon lengkap, tidak ada infarks, tidak ada
hematom.
- Karakteristik plasenta : Bnetuk bulat, ukuran 15 cm x 16 cm x 2 cm, panjang tali
pusat 58 cm.
- Perdarahan : kurang lebih 150 ml.
- Peregangan tali pusat terkendali : Ya.
- Massase fundus uteri : Ya
- Keadaan psikososial : Ny AA merasa senang bayinya lahir dengan selamat.
- Kebutuhan khusus klien : Tidak ada.
- Tindakan : Membersihkan semua area persalinan Ny AA.
- Pengobatan : Tidak ada.
8. Kala IV Persalinan :
- Mulai pukul : 22.00 WIB.
- Keadaan Uterus : Baik
- Perdarahan : Normal.
- Bonding ibu dan bayi : Bayi sudah didekapan ibu.
- Tindakan :
 Memeriksa kontraksi uterus.
 Melakukan pengawasan kala IV tiap 30 menit.
 Edukasi kontrasepsi
 Edukasi pemberian obat oral
9. Syair Persalinan.

Tanggal/jam Keterangan TTD

21 November 2022 S : Ny AA mengatakan perut kenceng-kenceng
pukul 18.00 bertambah sering, pasien ingin mengeran.
O:
-Status Generalis : dalam batas normal.
-Status Obstetri :
Keadaan Umum : lemas, dengan kesadaran
Composmentris
TTV : TD (105/72 mmHg), N (88 x/menit) S
(36,50C), RR (22 x/menit), SpO2 (98%)
DJJ : 135 x/menit.
HIS : (+) 3 x 10 menit (30 detik)
 TFU : 26 cm.
BBJ ; 2.900 gram.
TBJ : 23,25 cm
PPV : v/v tenang, porsio tebal, Kantung ketuban
utuh, pembukaan 2 cm, terdapat darah disertai
lendir.
Bandle Ring : Tidak ada cekungan di perut
Tanda-Tanda Kala II : Kepala turun hodge III,
Molase 0+
A:
-Ibu G2P1A0 (23 tahun) Hamil 39 Minggu + 4 hari
Kala II
-Janin hidup, presentasi kepala, tunggal.
P:
-Pecahkan ketuban
-Pimpin mengeran.
21 November 2022 S : Ny AA berteriak kesakitan dengan mengeran
pukul 21.00 WIB dan memegang kedua kaki nya dengan posisi
Dorsal Rekumbent.

O : Ketuban dipecahkan, warna jernih jumlah 500

cc, bau amis. 9 pengawasan sebagai berikut :
Keadaan Umum : menahan sakit, meringis, dan
berkeringat dengan kesadaran Composmentris
TTV : TD (120/80 mmHg), N (96 x/menit) S
(36,50C), RR (22 x/menit), SpO2 (98%)
DJJ : 150 x/menit.
HIS : (+) 3 x 10 menit (30 detik)
TFU : 26 cm.
BBJ ; 2.900 gram.
TBJ : 23,25 cm
PPV : v/v tenang, porsio tebal, Kantung ketuban
pecah spontan, pembukaan lengkap, terdapat darah
disertai lendir dan air ketuban.
Bandle Ring : Tidak ada cekungan di perut

A : -Ibu G2P1A0 (23 tahun) Hamil 39 Minggu + 4

hari Kala II
-Janin hidup, presentasi kepala, tunggal.

P : Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan

sumbernya.
Pantau adanya aktivitas uterus pada setiap
kontraksi.
Berikan informasi dan dukungan b.d kemajuan
persalinan.
 Anjurkan klien untuk upaya mengeran.
Pantau penonjolan parietal dan letal, pembukaan
muara vagina.
Bantu klien untuk memiliki posisi optimal untuk
mengeran.
21 November 2022 S : Ny AA berteriak kesakitan dengan mengeran
pukul 21.45 WIB dan memegang kedua kaki nya dengan posisi
Dorsal Rekumbent.
O : TFU teraba setinggi pusat, Perut keras,
Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir.
P:
-Pimpin mengeran.
Ibu dipimpin mengeran sesuai dengan datangnya
his, Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga
tampak divulva, Tampak perineum meregang, tipis,
kebiruan, jarak kepala perineum minimal Kepala
mengadakan deflaksi maksimal berturut-turut lahir :
uub, dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala. Kepala
mengadakan paksi luar. Dengan pegangan biparietal
dan tarikan kebawah dan keatas lahir bahu depan
dan belakang. Kemudian dilahirkan trochanter
depan, belakang, bokong, dan seluruh kaki.
21 November 2022 S : Ny AA menangis bahagia dan mengucapkan
pukul 21.55 WIB syukur ketika bayi nya sudah lahir.
O:
-Lahir perempuan berat 2.900 gram PB 49 cm A/S
8/9/9.
-Lahir Plasenta :
-Spontan, lengkap
-Berat 500 gram diameter 15 cm tebal 2 cm.
-Panjang tali pusat : 56 cm.
-Insersio : Centralis
Robekan : Laserasi grade 1
A : Laserasi perineum grade 1 Post Partus spontan
P2A0
P:
Induksi misoprostol 25 mcg/8 jam (sesuai indikasi)
Pemberian Vitamin K pada bayi.
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa
simpul cat-gut.