RESUME UJIAN KEPERAWATAN UPAYA MEMPERTAHANKAN BALANCE

CAIRAN PADA PASIEN DENGAN HEMATIMITIS MELENA DI KAMAR NO 9

RUANG FLAMBOYAN RSUD RAA. SOWEONDO PATI

Disusun guna memenuhi praktik klinik keperawatan dasar

Putri Arum Sari (2019012200)

PSIK 4B

PROGAM STIUDI S1 ILMU KEPERAWATAN DASAR SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN CENDEKIA UTAMA KUDUS

2021

1
RESUME UJIAN KEPERAWATAN UPAYA MEMPERTAHANKAN BALANCE
CAIRAN PADA PASIEN DENGAN HEMATIMITIS MELENA DI KAMAR NO 9
RUANG FLAMBOYAN RSUD RAA. SOWEONDO PATI

HARI/TANGGAL : 07/05/2021
JAM : 07.00-12.00
RUANG : Flamboyan No 9
PERAWAT : Puput

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn S.
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 67 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Petani
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Tlogosari 8/4,Tlogowungu,Pati,Jawa Tengah
i. No.CM : 2522763
j. Diagnostik Medis : Hematemesis melena

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 45 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : Tlogosari 8/4,Tlogowungu,Pati,Jawa Tengah

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk RSUD SOWENDO PATI di IGD tanggal 30 Mei 2021 pukul 09.00
WIB Pasien mengatakan lemas ,Hb 7 dengan keluhan muntah darah 3 kali sehari
2
 BAK hitam sejak 2 hari yang lalu dengan kesadaran, compos metis, keadaan utama
baik,pasien tenang,kooperatif.

3. KELUHAN UTAMA (KELUHAN SAAT PENGKAJIAN)

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30 mei 2021 pukul 10.00 WIB pasien
mengatakan lemas ,keadaan lemah pasien megalami mual,berwarna hitam dan
lengket, Td : 120/70,suhu 36⸰, 3 Nadi 98 x/menit ,RR 20 X/Menit, his 8,0 Hb
7,rencana tranfusi prc 2 kolon bantu kuasa melena.

4. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN GORDON YANG TERKAIT

Pola-pola fungsi kesehatan

1. Pola nutrisi dan metabolisme

Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah,

kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk
makanan yang lunak yang mudah dicerna.
2. Pola menejemen blance cairan
Untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh klien observasi
BB,edema,turgor kulit dan blance cairan
INTAKE = OUTPUT

5. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum

Keadaan umum pasien baik dengan TTV yaitu :

 TD : 120/80 mmHg

 Nadi : 98 x/menit

 Suhu : 36,3 ⸰
3
  RR : 20 x/menit
2) Kesadaran

Kesadaran pasien compos mentis,sadar sepenuhnya,dapat

menjawab semua pertanyaaan tentang keadaan sekelilingnya.

3) Pemeriksaan Fisik Head to toe

a) Kepala

Inspeksi : bentuk normachepal, tidak ada lesi atau jejas, kulit

kepala kurang bersih

b) Mata

Inspeksi : konjungtiva anemis karena penderita akan

kehilangan darah dalam jumlah yang cukup banyak, sklera
ikterik akibat gangguan pada hati, pupil isokhor.

c) Hidung

Inspeksi : Tidak bermasalah

d.) Mulut

Inspeksi : bersih
d) Telinga

Inspeksi : bersih
e) Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis

Palpasi : normal tidak terjadi pembengkakan

kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

4
 f) Thoraks

(1) Paru-paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak

ada retraksi

dinding dada
Palpasi : fremitus kiri dan kanan
sama Perkusi : sonor
Auskultasi : normal
(2) Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak

terlihat Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : pekak pada batas-batas
jantung Auskultasi : irama jantung regular
g) Abdomen

Inspeksi : ada asites yang ditandai dengan

distensi abdomen serta umbilicus
yang menonjol, adanya spider nevi
dan venektasi di sekitar abdom

Palpasi : sirosis, terjadi splenomegali,

adanya nyeri tekan apabila terjadi
tukak peptik atau gastritis
hemoragik.
Perkusi : timpani

Auskultasi : terdapat obstruksi usus ditandai

dengan bising

usus yang abnormal, bruit dan

friction rub terdapat pada
hepatoseluler carcinoma, bising
vena ,tanda hipertensi portal atau
5
 meningkatnya aliran kolateral di
hati.

h) Ekstermitas

Atas : biasanya ada edema sakral, eritema

palmaris, CRT < 3 detik, akral teraba hangat
Bawah : biasanya ada edema sakral dan pretibial,
eritema palmaris, CRT < 3 detik, akral teraba hangat
i). Genitalia

Inspeksi : normal

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hematologi
Hematologi
Analyser
Jumlah Lekosit 4.7 10ꞈ3/ul 3.8 -10.6

Jumlah Eritrosit L 39.4 10ꞈ6/UL 4.7-6,1

Hemoglobin L 10,3 g/dL 13.2-17,3

Hematokrit L 31.8 ᶿ 40-52

MCV 80.7 fL 80-100

MCH 26.1 pg 26-34

MCHC 32.4 ᶿ 32-36

Jumlah Trombosit L 41 10ꞈ3/ul 150-400

6
RDW-CV H 18.1 ᶿ 11.5-14.5

RDW-SD H 52.2 fL 35-47

PDW - 9,0-13,0

MPV - 6.8-10.0

P-LCR -

Hasil pemeriksaan USG

Kesan : Splenomegali

7. TERAPI
Inf Inj oral Tropical
- Inf.NaCl  Inj.NaCl 0,9% 20 - Sulkrafat 3x1 -
0,9% 20 TPM
TPM
 Inj.Ezola 1x40 mg

 Inj.Kalnex 1x500
mg

 Inj pycln 3x750mg

 Inj Graniocetron
1x3 mg

7
8. Analisis data

Tanggal Dx Data/Syptom Etiologi Promblem

30-04- Defisit volume S: Kehilangan Kekurangan
2021 cairan b/d Pasien mengatakan cairan aktif voulme cairan
kehilangan lemas,BAB diatre dan
volume secara hitam,terasa mual muntah
aktif muntah

O:
TD = 120/70mmhg
HR = 82 x/menit
RR = 18 x/menit
S = 36,5⸰C
sPO2 = 98 %

A= Melena

P= Inf .NaCl 0,95

Inj.Ezola 1x1
Inj kalnex 1x1
Suktrafat pyr 3x1

9. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Defisit Volume cairan b/d kehilangan volume cairan scr aktif

10. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Dx NOC NIC

8
Defisit Volume  Fluid blance  Pertahankan catatan
Cairan  Hydration intake dan output yang
 Nutritional status : Food and fluid kuat
intake  Monitor status
dehidrasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ( kelembabapan
selama .....Defisit volumr cairan teratasi membran,mukosa,nadi
dengan keriteria hasil adekuat ,TD
Ortostatik,jika
 Mempertahankan urine output
diperlukan
dengan sesuai usia dan BB ,BJ
normal  Monitor hasil lab yang

 TD,Nadi,Suhu tubuh dalam batas sesuai dg resentasi

normal cairan

 Tidak ada tanda tanda (BUN,Hmtosmolalitas

dehidrasi,elastisista turgor kulit uine,albumin dan total

baik,membran mukosa protein

lembab,tidak  Monitor vital sign tiap

15 menit-1 jam
 Kolaborasi pemberian
cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan oral
 Berikan pergantian
nasogatric sesuai
output 50-100cc/jam)
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien
makan

11. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif, rencana
tindakan yang akan dilakukan :

9
 1. Mengukur TTV
2. Memasang infus
3. Mengambil sampel darah untuk pemriksaan laboratorium

12. EVALUASI KEPERAWATAN

S = Pasien menyatkan muntah hitam,BAB hitam
P = T = 126/78 mmHg
N= 110 x/menit
A = Defisit volume cairan
P = Memonitor TTV dan kedaan umum pasien

Kudus,...................2021
Mahasiswa

(....................................)
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...................................) (..................................)

10
11
12