MODUL

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
III

Oleh :
Esi Afriyanti, S.Kp.M.Kes

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS PADANG
2020
 KATA PENGANTAR

Modul pelaksanaan Praktek Belajar Lapangan Keperawatan Medikal Bedah III ini
dibuat sebagai bahan acuan untuk mahasiswa dalam melaksanakan praktik keperawatan
medikal bedah III (KMB III). Praktek Keperawatan Medikal Bedah merupakan aplikasi dari
tiga Mata Kuliah yang saling melengkapi yaitu Keperawatan Medikal Bedah I, II dan III.
Penghitungan SKS nya melekat pada mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah III. Untuk itu
modul ini bisa memudahkan mahasiswa mencapai kompetensi klinik yang diharapkan dalam
gabungan mata kuliah ini.

Didalam modul ini hanya mengandung acuan dalam melakukan pengkajian,

kompetensi yang harus dicapai serta ketentuan secara klinik target dan evaluasi dari praktik
keperawatan KMB, sehingga diharapkan untuk menyempurnakan dan menambah
pengetahuan mahasiswa. Selain itu mahasiswa diharapkan untuk dapat menggunakan
sumber/referensi dalam mata kuliah lain sebagai pendukung dalam pelaksanaan praktek.

Kami menyadari bahwa modul ini belum sempurna, oleh karena itu kami mohon masukan
dan saran yang positif demi perbaikan modul ini. Mudah-mudahan modul ini dapat
memerikan manfaat bagi yang membacanya
Terimakasih.

Padang, Oktober 2020

Penyusun

Esi Afriyanti, S.Kp.M.Kes

 DAFTAR ISI

Halaman Judul
Kata Pengantar

Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
I.1 Deskripsi Mata kuliah
I.2 Tujuan
I.3 Kompetensi
I.4 Keterampilan Klinik
I.5 Kasus kelolaan

BAB II Metode Praktek dan Bimbingan

2.1 Waktu Pelaksanaan
2.2 Metode Bimbingan
2.3 Teknik Bimbingan
2.4 Tugas Pembimbing
2.5 Tugas Mahasiswa

BAB III Peraturan Praktek dan Sanksi

3.1 Peratura Umum
3.2 Peraturan Khusus
3.3 Sanksi

BAB IV Evaluasi
4.1 Bentuk Penilaian dan bobot
4.2 Kelulusan
4.3 Ujian Praktek

Lampiran – Lampiran
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Format laporan pendahuluan

Lampiran 2 : Format Pengkajian Kesehatan KMB
Lampiran 3 : Format Rencana Asuhan Keperawatan
Lampiran 4 : Format Catatan Perkembangan
Lampiran 5 : Daftar Target Keterampilam Klinik
Lampiran 6 : Format Penilaian Seminar Kelompok
Lampiran 7 : Ketentuan Pelaksanaan Ujian Praktek
Lampiran 8 : Format Pengkajian Kesehatan Ujian Praktek
Lampiran 9 : Format Penilaian Ujian Praktek
Lampiran 10 : Petunjuk Pengisian Pengkajian Kesehatan Fungsional Gordon
Lampiran 11 : Format Evaluasi Kinerja Klinik
Lampiran 12 : Format Penilaian Rencana Keperawatan
Lampiran 13 : Daftar Nama Kelompok
Lampiran 14 : Jadwal Dinas Mahasiswa
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Deskripsi mata kuliah

Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang profesional seorang perawat harus mampu
bekerja sama dengan pasien, keluarga serta tenaga kesehatan terkait sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya serta menggunakan landasan pengetahuan teoritik dari berbagai disiplin ilmu
sebagai dasar dalam memberikan asuhan keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan
masalah keperawatan, penyusunan rencana, pelaksanan tindakan keperawatan serta dalam melakukan
evaluasi.
Sehubungan dengan tujuan mempersiapkan perawat yang profesional maka Praktek Belajar
Lapangan sangat penting. Pelaksanaan Praktek Belajar Lapangan adalah suatu proses pembelajaran
klinik atau lapangan yang perlu ditempuh mahasiswa dalam mengaplikasikan ilmu yang telah
didapatkan dalam akademik secara terintergrasi. Dalam hal ini mahasiswa dituntut mampu
memberikan Asuhan Keperawatan yang berdasarkan ilmu pengetahuan, ketrampilan dan etika
keperawatan secara komphrehensif melalui pengalaman nyata di Rumah Sakit
Keperawatan Medikal Bedah adalah pelayanan profesional yang berdasarkan pada ilmu
keperawatan medikal bedah dan teknik keperawatan medikal bedah berbentuk pelayanan Bio-psiko-
sosio-spiritual yang komphrehensif ditujukan pada orang dewasa yang mengalami berbagai
perubahan fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktural pada berbagai system tubuh meliputi
gangguan pada sistem urologi, pernafasan, kardiovaskuler, indra, integumen, endokrin,
musculoskeletal, pencernaan, persyarafan, hematologi, imunologi dan kasus pre dan post operasi.
Praktek Belajar Lapangan Keperawatan Medikal ini merupakan aplikasi dari teori yang
didapat di perkuliahan. Praktek ini mempunyai bobot 1 SKS PBL yang diterjemahkan dalam bentuk
jam praktek. Untuk memenuhi bobot 1 SKS ini maka mahasiswa melaksanakan praktek selama 1
minggu (6 hari efektif) dengan jumlah jam perharinya adalah 7 jam.

1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah melaksanakan Praktek Belajar Lapangan Keperawatan Medikal Bedah III ini
mahasiswa diharapkan dapat menerapkan proses keperawatan pada pasien dewasa yang mengalami
gangguan pada sistem urologi, pernafasan, kardiovaskuler, indra, integumen, endokrin,
musculoskeletal, pencernaan, persyarafan, hematologi, imunologi dan kasus pre dan post operasi.

1.2.2 Tujuan Khusus

Setelah melaksanakan praktek belajar lapangan KMB III diharapkan mahasiswa mampu:
a. Menerapkan ilmu yang berhubungan dengan keperawatan medikal bedah diantaranya yaitu: Ilmu
Anatomi dan Fisiologi Tubuh Manusia serta patofisiologi untuk dapat menjelaskan perubahan
pada gangguan sistem – sistem tubuh tersebut diantaranya sistem urologi, kardiovaskuler,
muskuloskeletal, integumen, endokrin, indra dan kasus pre, intra operasi dan post operasi di ruang
rawat.
b. Melakukan pengkajian
1). Mengkaji secara holistik dengan cara melakukan interview, pemeriksaaan fisik, rekam
medic, dan catatan keperawatan di area praktik.
2) Mengidentifikasi dan mengklasifikasikan data-data normal dan patologis
3). Mengelompokkan data-data patologis sesuai dengan gangguan sistem tubuh.
c. Menetapkan Diagnosa keperawatan
1) Menganalisa data objektif dan subjektif
2) Merumuskan diagnosis keperawatan actual atau resiko
3) Menentukan prioritas diagnosis keperawatan
d. Menetapkan Indikator keberhasilan Rencana Tindakan Keperawatan.
1). Menyusun Rencana Tindakan Keperawatan
2). Menetapkan tindakan keperawatan yang tepat sesuai diagnosis keperawatan
3). Menetapkan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi
e. Implementasi Tindakan Keperawatan
1) Melaksanakan rencana tindakan keperawatan sesuai dengan standar
f. Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan.
g. Mendokumentasikan seluruh proses keperawatan yang telah dilakukan secara sistematis.
h. Melakukan tindakan keperawatan sesuai target kompetensi yang telah ditentukan berdasarkan
gangguan sistem yang ada

1.3 Kompetensi
Setelah mengikuti Praktek Belajar Lapangan Keperawatan Medikal Bedah III, maka
mahasiswa mampu mencapai kompetensi klinik sebagai berikut:
 Elemen Kompetensi
1. melakukan pengkajian
keperawatan dengan
pendekatan 11 pola
fungsional Gordon,
pemeriksaan fisik serta
mengelompokkan data-data
patologis pada gangguan
sistem urologi,
kardiovaskuler,
muskuloskeletal, integumen,
endokrin, indra dan kasus pre,
intra operasi dan post operasi
di ruang rawat.
2. Menganalisis dan menetapkan
diagnosis keperawatan yang
tepat berdasarkan NANDA
berdasarkan kasus yang
dikelola
3. Menetapkan indicator
keberhasilan berdasarkan
NOC yang telah terpilih
4. Merumuskan intervensi
keperawatan mandiri dan
kolaborasi berdasarkan NIC
5. Melakukan tindakan
keperawatan berdasarkan
rencana tindakan
keperawatan
Kriteria Penampilan Kinerja
 mengaplikasikan teknik komunikasi terapaeutik selama
proses pengkajian dan pemberian asuhan.
 data hasil pengkajian keperawatan didokumentasikan
dalam format pengkajian keperawatan dengan
menggunakan format pengkajian pendekatan 11 pola
fungsional Gordon.
 Mendemonstrasikan teknik pemeriksaan fisik
 Merumuskan dan menentukan diagnosis keperawatan
yang tepat sesuai dengan kasus kelolaan terkait
pemyakit-penyakit yang dialami oleh pasien dewasa.
 Merumuskan diagnosis keperawatan dengan pola P E S
 Diagnosis keperawatan dirumuskan berdasarkan konsep
patofisiologi, farmakologi, biokimia, diet dan konsep-
konsep keperawatan
 Menetapkan prioritas diagnosis keperawatan
 Mendokumentasikan diagnosis keperawatan
 Menetapkan indicator keberhasilan yang ingin dicapai
untuk setiap masalah keperawatan.
 Mempertahankan komunikasi terapeutik dengan pasien
dan tenaga kesehatan lain
 Menerapkan pemberian asuhan yang aman bagi pasien
 Melakukan tindakan mandiri
 Melakukan kolaborasi dengan sesama petugas dan tenaga
kesehatan lain
 Melakukan tindakan dengan mempertahankan teknik
aseptic
 Menerapkan kewaspadaan universal
 Mendemostrasikan tindakan keperawatan yang aman
pada berbagai gangguan fungsi sistem tubuh :
- Mempertahankan/ meningkatkan efektifitas bersihan
jalan napas
- Mempertahankan/meningkatkan efektifitas pola napas
- Mempertahankan/meningkatkan efektifitas perfusi
jaringan serebral
 - Mempertahankan/meningkatkan status hemodinamik
- Mempertahankan/meningkatkan status cairan dan
elektrolit
- Mempertahankan/meningkatkan status nutrisi
- Mempertahankam/meningkatkan status imunologis
- Memepertahankan/meningkatkan integritas kulit dan
jaringan adekuat
- Mempertahankan/meningkatkan status psikososial yang
adekuat
- Mencegah infeksi nasokomial dan penyebaran infeksi
- Pengendalian infeksi
- Meningkatkan pengetahuan pasien
- Meningkatkan rasa aman dan nyaman
- Mempertahankan/ meningkatkan konsep diri;

6. Melakukan evaluasi asuhan  Melakukan evaluasi formatif setiap hari

keperawatan yang diberikan
7. Melaksanakan praktik
keperawatan yang
professional berdasarkan
etik dan aspek legal
keperawatan
 Melakukan evaluasi dengan sistematika SOAP
 Melakukan pengkajian ulang
 Memodifikasi rencana tindakan keperawatan
 Mendokumentasikan evaluasi pada format
 Berfikir kritis
 Refleksi diri tentang kekuatan dan kelemahan diri
 Mempersiapkan diri sebelum pelaksanaan praktik
 Bertanggung jawab dan bertanggung gugat
 Disiplin
 Menggunakan pakaian seragam dan atribut
 Menerapkan etik dalam memberikan asuhan
 Kreatif
 inovatif

1.4 Keterampilan Klinik

Secara umum ketrampilan klinik yang diharapkan mampu dikuasai mahasiswa selama
praktik adalah:
1) Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
2) Pemeriksaan fisik pada setiap system
3) Pemberian obat melalui IM, IV, IC, SC, dan Oral
4) Pengambilan darah vena, Arteri, AGD
5) Pemasangan dan perawatan infuse
6) Pengambilan specimen sputum dan kultur luka
7) Pemberian transfuse darah
 8) Huknah Tinggi dan Rendah
9) Pemasangan NGT dan Pemberian makanan via NGT
10) Pemasangan dan Perawatan Kateter
11) Pembilasan Lambung
12) Perawatan Stoma
13) Perawatan WSD
14) Perawatan Luka
15) Perawatan Pre post Operasi
16) Perawatan Traksi
17) Fisioterapi dada
18) Suction
19) Manajemen Nyeri
20) Manajemen Batuk Efektif
21) Latihan ROM
22) Pemeriksaan EKG dan JVP
23) Persiapan Bronkoskopi dan Endoskopi
24) Persiapan BNO-IVP
25) Perawatan Pre dan Post Hemodialisa
26) Pemberian pendidikan kesehatan
27) Persiapan Pasien Pulang (discharge planning)

1.5 Kasus Kelolaan

Adapun Kasus – kasus yang harus dikuasai atau dikelola mahasiswa adalah sebagai berikut :
1. Sistem Pernafasan
 Tuberculosa Paru (TB Paru)
 Bronkopneumonia (BP)
 Asthma Bronkial
 Efusi Pleura
 Karsinoma Paru (Ca.Paru)
 Pneumothorak
2. Sistem Kardiovaskuler
  Chronic Heart Failure (CHF)
 Miocard Infark (MCI)
 Post pemasangan cincin
 Rheumathoid Fever / Demam Jantung Reumatik
 Hipertensi
3. Sistem Pencernaan dan Endokrin
 Gastritis
 Gastroenteritis
 Kolitis
 Ulkus Peptikum
 Karsinoma Kolon dan Rectum / Post Kolostomi
 Apendisitis / Appendictomy
 Peritonitis / Laparatomy
 Hepatitis / Sirosis Hepatitis
 Diabetes Mellitus (DM)
4. Sistem Perkemihan
 Gagal Ginjal Akut / Kronik (GGA/GGK)
 Pasien yang sedang menjalani hemodialisa
 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
 Urolithiasis
 Benigna Prostat Hipertrophy (BPH)
5. Sistem Muskuloskeletal
 Fracture
 Osteosarcoma
 Osteomyelitis
 Spondilitis
 Dislokasi
 Tumor tulang
6. Sistem Hematologi
  Leukemia
 Anemia
 Lymphoma
 Thalasemia
7. Penyakit Tropik Infeksi
 HIV – AIDS
 Dengue Hemoragic Fever
 Malaria
8. Sistem Persyarafan
 Cerebro Vaskuler Desease (Stroke Hemoragic / Non Haemoragic)
 Trauma Capitis
 Tumor otak / Post Craniectomi
 SOL
 Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
 Vertigo
 Meningitis/ Ensefalitis
 Epilepsi
9. Sistem Integumen
 Luka Bakar
 SLE
 Dermatitis
 Steven Johnson
 STDs (keputihan)
 Herpes

10. Sistem Indera

 Otitis (eksterna, media)
 Sinusitis
 Rhinitis Alergi
 Katarak
  Glaukoma
 Penurunan visus
 Blefaritis, konjungtivitis, keratitis

BAB II
Metode Praktek dan Bimbingan

2.1 Waktu Pelaksanaan Praktek Belajar Lapangan

Pelaksanaan praktik belajar lapangan Keperawatan Medikal Bedah III (KMB III)
akan diadakan selama 1 minggu yang meliputi kelas ganjil dimulai pada tanggal 9-14
November, dan kelas genap dimulai tanggal 23-27 november 2020. (Daftar dinas dan
kelompok terlampir)
Tempat praktek mahasiswa di ruang lingkup Rumah dan lingkungan sekitarnya
dengan pasien dewasa yang memiliki penyakit atau keluhan kesehatan seperti yang ada
dalam daftar kasus kompetensi.
Dinas mahasiswa mengikuti aturan yaitu dari jam 07.00 - 14.00 WIB (7 jam). Waktu
dinas ini bisa bervariasi sesuai kebutuhan.

2.2 Metode Bimbingan

Proses bimbingan yang dilakukan selama mahasiswa praktik akan menerapkan
metode bimbingan klinik. Adapun metode bimbingan yang akan digunakan adalah
preseptorship secara daring (online).

Mahasiswa akan dibimbing oleh Pembimbing Akademik adalah pembimbing yang berasal
dari institusi dimana merupakan staf pengajar KMB dari Fakultas Keperawatan yang
ditunjuk dan di SK kan oleh Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Andalas.
Pembimbing Akademik tersebut adalah:
Kelompok Ganjil (Angkatan 2018 Ganjil)
Kelompok A : Reni Prima Gusty, S.Kp.M.Kes
Kelompok B : Ns. Boby Febri Krisdianto, M.Kep
Kelompok C : Esi Afriyanti, S.Kp.M.Kes
 Kelompok D : Reni Prima Gusty, S.Kp.M.Kes
Kelompok E : Ns. Mulyanti Roberto, M.Kep

Kelompok Genap (Angkatan 2018 Genap)

Kelompok A : Ns. Boby Febri Krisdianto, M.Kep
Kelompok B : Ns. Boby Febri Krisdianto, M.Kep
Kelompok C : Esi Afriyanti, S.Kp.M.Kes
Kelompok D : Reni Prima Gusty, S.Kp.M.Kes
Kelompok E : Ns. Mulyanti Roberto, M.Kep

2.3 Teknik Bimbingan

Teknik Bimbingan yang dilakukan dapat berupa (berwarna merah):
a. Pre conference
b. Post conference
c. Case report
d. Bedside teaching
e. Bimbingan keterampilan klinik
f. Bimbingan seminar
Bimbingan oleh pembimbing akademik minimal 4x pertemuan/minggu.
Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
Pre Post Case Case Persiapan Seminar
conference conference report report seminar kasus
kasus

2.4 Tugas Pembimbing

Selama melaksanakan proses bimbingan maka tugas pembimbing akademik adalah
sebagai berikut:
 i. Melakukan bimbingan terhadap mahasiswa 4 kali per minggu sesuai teknik
bimbingan yang digunakan yaitu Pre - post conference, Pembuatan dan atau
evaluasi ASKEP, Konsultasi individu
ii. Melakukan rekap nilai praktek mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya

2.5 Tugas Mahasiswa

Tugas mahasiswa dapat dibagi menjadi tugas individu dan tugas kelompok
a. Tugas Individu
1) Mengisi daftar hadir di I learn.
2) Mengikuti proses bimbingan
3) Mahasiswa mencari 1 kasus yang sesuai dengan daftar kasus kompetensi
yangberada di sekitar mahasiswa. Kasus tersebut bisa orang tua, bisa saudara, bisa
tetangga.
4) Membuat laporan pendahuluan sesuai kasus kelolaan pada hari pertama praktik pada
pembimbing (saat PreConference)
4) Melaksanakan kasus kelolaan minimal 3 hari pada pasien dengan salah satu
gangguan diatas (alasan dapat diterima)
5) Melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien dengan menggunakan media yang
cocok (medianya dilapirkan dalam pelaporan).
b. Tugas Kelompok (Seminar kelompok)
Laporan seminar kasus adalah mengambil salah satu kasus dari anggota kelompok,
kemudian dikelola oleh kelompok secara bersama untuk dipresentasikan pada hari sabtu.
Pasien kasus seminar ditentukan di hari kamis. Pelaksanaan seminar kasus seminar
dilaksanakan pada hari ke 6 atau hari sabtu.
 BAB III
PERATURAN PRAKTEK DAN SANKSI

Selama praktik mahasiswa harus memenuhi ketentuan dan peraturan yang dibuat di
bagian akademik umumnya dan bagian keperawatan Medikal bedah khususnya. Adapun
peraturan dan ketentuan tersebut dijabarkan di bawah ini.

3.1 Peraturan Umum

Sesuai dengan pedoman ketentuan pada akademik dimana mahasiswa terdaftar aktif
sebagai mahasiswa dan sedang mengikuti mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah III.
Mahasiswa diwajibkan untuk mengikuti pengkayaan atau orientasi yang diberikan oleh
koordinator mata ajar sebelum melakukan praktik di bagian yang bersangkutan.

3.2 Peraturan Khusus

Selama praktek maka peraturan khusus yang wajib diikuti mahasiswa adalah:
1) Selama praktik, mahasiswa memakai pakaian dinas dan sepatu warna putih lengkap
dengan atribut praktik
2) Membawa nursing kit selama praktek (jika diperlukan).
Adapun peralatan yang terdapat didalam nursing kit adalah sebagai berikut:
 Pen light
 Tensi meter
 Stetoskop
 Termometer Aksila
 Meteran
 Pinset Anatomis
  Gunting Plester
3) Hadir 15 menit sebelum waktu bimbingan
4) Keterlambatan kehadiran ditolerir hanya 10 menit. Jika lebih dari 15 menit maka
mahasiswa dianggap tidak hadir dan wajib mengganti 3 hari.
5) Hadir setiap bimbingan dengan pembimbing akademik
6) Mengaktifkan video selama bimbingan
7) Pengumpulan laporan kasus kelolaan harus tepat waktu yaitu dikumpulkan hari
Minggu setelah waktu praktek selesaidan di upload ke I learn.
8) Jika Mahasiswa tidak hadir dengan alasan
a. Sakit dirawat, dibuktikan dengan adanya surat rawat atau surat keterangan
istirahat, maka dikompensasikan dengan penggantian dinas sebanyak hari yang
ditinggalkan
b. Sakit (disertasi surat keterangan dokter namun tidak dirawat) dan izin, maka 1 hari
tidak hadir akan dikompensasi dengan 3 hari penggantian dinas
9) Selama praktek (1 minggu), ketidakhadiran dengan alasan izin, sakit yang dirawat atau
yang tidak dirawat maksimal diperbolehkan 2 hari dinas, jika melebihi dianggap gagal
mata kuliah keperawatan medical bedah III.
Semua penggantian dinas dilakukan diluar jadwal praktek KMB III sebelum nilai akhir
dikeluarkan di portal.

3.3 Sanksi
Sanksi akan diberlakukan pada mahasiswa apabila:
a. Mahasiswa yang terlambat mengumpulkan laporan mendapat pengurangan nilai 5%
dikalikan jumlah hari keterlambatan
b. Mahasiswa yang tidak mengumpulkan tugas tidak akan mendapatkan nilai dari
pembimbing akademik atau pembimbing klinik
 BAB IV
EVALUASI

Evaluasi pada proses praktek belajar lapangan ini dibagi menjadi evaluasi laporan
dan afektif.
4.1 Bentuk penilaian dan bobot
a. Laporan
1) Laporan pendahuluan 20 %
2) Askep individu (format dokumentasi askep) 40 %
3) Presentasi kasus 30 %
b. Penilaian afektif, kognitif dan psikomotor (format nilai kinerja mhs) 10 %

4.2 Kelulusan
Mahasisawa akan dinyatakan lulus pada mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah III ini
jika:
1. Hadir 100% selama praktek.
2. Memenuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku
3. Nilai kumulatifnya adalah nilai minimum B+
Kriteria penilaian :
A = 80-100
A- = 76-80
B+ = 71-75
B = 66-70
 B- = 61-65
C+ = 56-60
C = 51-55
D = 40-49
E = 0-40

4.2 Ujian Praktek

Ujian praktek akan dilakukan pada minggu ke 4. Mahasiswa akan ujian di bagian
mahasiswa praktek. Format dan mekanisme terlampir.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Black,J.M.,Matassarin,E.(1997) Medical Surgical Nursing, Clinical Management for

Continuity of Care. Philadelphia: Lippincott
2. Smeltzer,S.C., Bare,B.G.(2000) Brunner and Suddarth’s Texbook of Medical Surgical
Nursing.9th ed. Philadelphia: Lippincott
3. Lemone, Burke (2004) Medical Surgical Nursing. Critical Thinking in Client
Care.International ed.New Jersey: Pearson Education Inc
4. Wilson, Giddens (2001) Health Assessment for Nursing Practice. 2nd ed. Missouri :
Mosby. Inc
5. Luckman and Sorensen. (1990). Medical surgical nursing. Philadelphia: W.B Saunders
Company.
6. Pricella LeMode, Kaven M.Burke. (1996). Medical surgical nursing. New york:Addison
Wesley.
7. Hoole, J.A & Pickard, C.G. (1995). Patient care guidelines for nurse practitioners. (4 th
ed.). Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
8. Nanda. (2009) Nursing Diagnoses: Definitions and Classification (NANDA) 2015 –
2017. Willey-Blackwell.
9. IOWA OUTCOMES PROJECT. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). 2 nd
ed. Mosby.Inc
10. IOWA OUTCOMES PROJECT. (1996). Nursing Interventions Classification (NIC). 2 nd
ed. Mosby.Inc
11. Caple,C., & Cabrera,G. (2013), Diabetes Mellitus, type 1 : Prevention. Evidence-Based
care sheet. Retrived from Nursing Reference Centre database
12. Schub,T. (2012), Abdominal injuries: Blunt Trauma. Retrived from Nursing Reference
Centre database.
13. Lukela Reilli, J. (2014), Guidelines for Clinical Care “Ambulatory Management of
Chronic Kidney Disease”. University of Michigan Health System.
14. NICE, (2014) early identification and management of chronic kidney disease in adults in
primary and secondary care. Last modified 2015. Anonym (2015). “Chronic Kidney
Disease (CKD) and Diet: Assessment, Management, and Treatment”. National Kidney
Desease Education Program.
15. Gupta S, (2005), Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-
Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America. CID 2005:40 (1 June)
16. Alwan, A.A.S (2015) management of diabetes mellitus standards of care and clinical
practice guidelines
Lampiran 1.

Format Laporan Pendahuluan

A. Landasan Teoritis Penyakit :

1. Defenisi
2. Etiologi
3. Manifestasi Klinis/ Tanda dan Gejala
4. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik
5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
6. Komplikasi
7. WOC

B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan :

1. Pengkajian
- RKS, RKD, dll
- Pola fungsional Gordon
2. Pemeriksaan fisik (Head to toe)
3. Perumusan Diagnosa (NANDA), minimal 3 diagnosa utama secara teori
4. Penentuan Kriteria Hasil (NOC)
5. Perumusan Intervensi Keperawatan (NIC)
6. Evaluasi
Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH
DATA KLINIS
Nama : __________________ (nama inisial saja)
No. Rek. Medis : __________________
Usia ____ Tinggi Badan ______ cm BB ________ kg (Aktual/Perkiraan)
IMT_________ LILA___________
Suhu________ c
Nadi ________ Kuat _____ Lemah _____ Teratur _____ Tak teratur
Tekanan Darah: Lengan Kanan _____ Lengan Kiri _____Duduk _____Berbaring
Tanggal Masuk RS _________Waktu Kedatangan _______
Orang yang dihubungi _________Telepon : _______
Catatan Kedatangan: _________ Kursi roda ________
Ambulans ________Brankar ____________
Tanggal Pengkajian : _______________________
Diagnosa Medis : __________________________

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk/ dirawat di RS: (kalau pasiennya pernah dirawat dengan kasus sekarang)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Riwayat Keluhan Sekarang (subjektif)
 _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit yang pernah diderita _____________________________________________
Penyakit keturunan _____________________________________________________
Riwayat pernah dirawat :
 Tanggal ____________________ Alasan
______________________________
 Tanggal ____________________ Alasan
______________________________

Obat-obatan yang pernah

di konsumsi Dosis Dosis terakhir Frekuensi
(Resep/Obat Bebas)
novorapid
simvastatin
bispropolol

(jelaskan farmakologi obat yang dikonsumsi pasien)

Genogram (silsilah keluarga)  3 turunan diatas pasien

B. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit: _________________________________________________
_______________________________________________________________________
PENGGUNAAN:
Tembakau: ________Tidak ____Berhenti (Tanggal) _______Pipa _______
Cerutu _______<1 bks/hari ________1-2 bks/hari _______>2 bks/hari
______
Riwayat bks/tahun________________
Alkohol: ________Tidak _______ Jenis/Jumlah _________/Hari ________/minggu
______/bulan
Obat lain: ________ Tidak _______Ya,
Jenis ________________ Penggunaan ______________
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): ___________________Reaksi
______
Obat-obatan herbal/tanpa resep dokter:_______________________________________

2. POLA NUTRISI/METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus _________________________kalori_________bentuk_______
Instruksi Diet Sebelumnya: _______ Ya ______ Tidak
Nafsu makan :
Normal____Meningkat ______Menurun _____Penurunan Sensasi Kecap______
Mual ______Muntah ______Stomatitis _________
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir:
Tak ada _____kg. Peningkatan/Penurunan _________________
Kesulitan Menelan (Disfagia):
Ada ______Tidak ______
Kesulitan Makanan Padat ______ Kesulitan Makan Cair _____________-
Gigi:
Atas : (Parsial ______Lengkap_______)
Bawah (Parsial _____Lengkap _______)

Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan:

Ada_____ Tak ada _____
Penyembuhan AbNormal _____ Ruam_____ Kering _____ Keringat berlebihan
Gambaran diet pasien dalam sehari
 Makan Pagi:
a. Di rumah
b. Di rumah sakit
Makan Siang:
a. Di rumah
b. Di rumah sakit
Makan Malam:
a. Di rumah
b. Di rumah sakit
Pantangan/Alergi: _____________________________________________________

3. POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi _____
Defekasi/hari_____ teratur ___________ tidak teratur _______________
Tgl defekasi terakhir_______ Bentuk ______ Bau ______Warna _______
Konstipasi _____Diare _____
Ostomi: Ada ______ Tidak _____Jenis ______ Karakter stoma
__________
Kebiasaan Berkemih:
Frekuensi _____ Warna ____________ Disuria _____Nokturia _________
Hematuria _____
Inkontinensia: Tidak _____ Ya _____Total _____Siang Hari _____Malam Hari
________
Kadang-kadang ______ Kesulitan menahan berkemih __________
Kesulitan mencapai toilet________
Alat Bantu Ada ________ Tidak ________
Kateterisasi intermitten _____ Kateter indwelling _____
Keteter Eksternal _______Jenis implantasi penis ___________

Balance cairan:
Intake: ____________________________________________

Output : ____________________________________________

Balance : ____________________________________________
Lain-lain________________________________________________________________

4. POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA

Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk
mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
 Memasak
Pemeliharaan Rumah

ALAT BANTU:
Ada___ Tidak ada _____
Kruk _____ Pispot ditempat tidur ________ Walker____ Tongkat ______
Belat/Mitela ________ Kursi roda __________

Kekuatan Otot :

Keluhan saat beraktifitas :

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan menjelang tidur : _____
Jumlah tidur: malam ______ jam ______ tidur siang _____jam Tidur sore ________
jam
Merasa segar setelah tidur : Ya _____ Tidak_____
Masalah tidur: Tidak ada _____ Terbangun _____ Terbangun dini _____ Insomnia _____
Mimpi buruk _____
Lain-lain : _______________________________________________________________
________________________________________________________________________

6. POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental:
GCS_____ Koperatif _____ Afasia reseptif _____ Mengingat cerita buruk
_____ Terorientasi _____ Kelam Pikir _____ Kombatif _____ Tak responsif
____________
Bicara: Normal _____ Tak Jelas _____ Gagap _____ Afasia ekspresif _____
Bahasa sehari-hari: Indonesia ______Daerah ______Lain-lain________________
Kemampuan membaca bahasa Indonesia: Ya _______ Tidak _______
Kemampuan Berkomunikasi: Ya ________ Tidak __________
Kemampuan Memahami pembicaraan: Ya ________ Tidak _______
Tingkat Ansietas: Ringan _______ Sedang ________ Berat ________Panik________
Keterampilan Interaksi: Tepat ________ Lain-lain ______________
Pendengaran :
Terganggu _______ Tidak _______________
Keluar cairan _______( Kanan ___Kiri ____)
Tuli (Kanan____Kiri_____) Alat bantu dengar ______ Tinnitus ________
Penglihatan :
Terganggu _____ Tidak _____Kacamata _____Lensa Kontak
Kerusakan _____Kanan_____Kiri _____Buta _____Kanan_____ Kiri
_____ Katarak _____ Kanan _____ Kiri_____ Glaukoma
_____ Protesis _____ Kanan _____ Kiri_____ Ya _____ Tidak
Vertigo:
Ketidak nyamanan/Nyeri: Ada ________ Tidak ada _________
Akut_______ Kronik _____
Deskripsi:
P __________________________
Q ____________________________
R _____________________________
S _______________________________
T________________________________
Penatalaksanaan Nyeri: ___________________________________________________
Lain –lain _______________________________________________________________

7. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan: ______________________________________________________
Status Pekerjaan: Bekerja ______ Tidak Bekerja ______
Ketidakmampuan jangka pendek ______
Ketidakmampuan jangka panjang
Sistem Pendukung:
Pasangan ______ Tetangga/Teman _____ Tidak ada______
 Keluarga serumah ______ Keluarga tinggal berjauhan ______
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:
_______________________________________________________________________
Kegiatan sosial :
_______________________________________________________________________

Lain-lain:
_______________________________________________________________

8. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): ___________________________
Masalah Menstruasi: Ya ______ Tidak ________________
Pap Smear Terakhir: _____________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Ya ______ Tidak _____
Masalah Seksual B/D Penyakit: ____________________________________________
Lain-lain: _____________________________________________________________

9. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan
diri):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak ______Ya ___________
Hal yang dilakukan saat ada masalah:
________________________________________________________________________
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:
________________________________________________________________________
Keadaan emosi dalam sehari hari: santai______________tegang _______________
lain-lain: ________________________________________________________________
10. POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama: Islam _____ Katolik Roma _____ Protestan _____ Hindu _____ Budha _____
Pantangan Keagamaan:
Tidak ______ Ya (uraikan) ___________________________________
Pengaruh agama dalam kehidupan:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya ____ Tidak__

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik

Laboratorium
D. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi  jika
dibutuhkan)

Gambaran umum
pasien

Tanda Vital TD : S:
N: P:

Kulit

Leher :
Trakea
Vena
Kelenjar Tiroid
Lainnya

Dada/Paru

Jantung
Ritme
PMI

Abdomen

Muskuloskeletal/Sendi

Neurologi
Status Mental/GCS

Saraf Kranial

Motoris

Sensoris

DTR

Lainnya

Ekstremitas

Vaskuler Perifer

Payudara

Genitalia

Rectal

E. PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:
 Analisa Data
No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Penyebab
Keperawatan
Lampiran 3.

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC/Aktivitas

Lampiran 4

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
(Diisi setiap hari)

Nama Pasien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan Tanda Tangan
 Lampiran 5

DAFTAR TARGET KETERAMPILAN KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. mahasiswa mampu memperlihatkan keterampilan prosedur dasar dibagian KMB

No Kompetensi Tanggal/Paraf Pembimbing Jumlah

1. Memberikan
Tranfusi Darah
2. Mempertahankan teknik aseptic
pada setiap tindakan
3. Mengangkat
jahitan luka
operasi
4. Memberikan pendidikan
kesehatan
5. Memberikan
obat melalui i.m, s.k, i.v.
6. Melakukan pemasangan
Infus.
7. Melakukan test kulit/skin test
8. Menghitung keseimbangan
Cairan.
9. Memberikan kompres
10. Melatih ROM
B. Mahasiswa mampu memperlihatkan ketrampilan melakukan prosedur pada pasiendengan
masalah-masalah pada sistem pernafasan.

No Kompetensi Tanggal/Paraf Pembimbing Jumlah

1. Melakukan pengkajian fisik.
2. Memberikan latihan: nafas dalam
dan batuk efektif.
3. Mengambil spesimen untuk
pemeriksaan BTA
4. Melakukan fisioterapi
dada (vibrasi,
perkusi).
5. Memberikan oksigen melalui
nasak kanul.
6. Memberikan oksigen malalui
masker.

C. Mahasiswa mampu memperlihatkan ketrampilan prosedur pada pasiendengan masalah pada

sistem pencernaan

No Kompetensi Tanggal/Paraf Pembimbing Jumlah

1. Melakukan pengkajian fisik.
2. Memberikan makan/minum
malalui oral.
3. Memberikan makan malalui
NGT.
4. Melakukan huknah.
5. Melakukan perawatan
colostomi/ileostomi.
6. Melakukan irigasi
colostomi/ileostomi.

D. Mahasiswa mampu memperlihatkan ketrampilan prosedur pada pasiendengan masalah pada

sistem perkemihan

No. Kompetensi Tanggal/Paraf pembimbing Jumlah

1. Melakukan pengkajian fisik.
2. Melakukan katerisasi urin
pada pasien wanita.
3. Melakukan katerisasi urin
pada pasien pria.
4. Melakukan irigasi kateter.

E. Mahasiswa mampu memperlihatkan ketrampilan prosedur pada pasiendengan masalah pada

sistem persarafan.
 No. Kompetensi Tanggal/Paraf Pembimbing Jumlah
1. Melakukan pengkajian fisik.
2. Memberikan posisi side
lying.
3. Memberikan posisi dengan
teknik log roll.

F. Mahasiswa mampu memperlihatkan ketrampilan prosedur pada pasiendengan masalah pada

sistem muskuloskeletel dan integumen

No. Kompetensi Tanggal/Paraf pembimbing Jumlah

1. Melakukan pengkajian
fisik.
2. Merawat pasienyang
menggunakan traksi.
3. Merawat pasienyang
menggunakan gips.
4. Merawat pasiendengan
total hip replacement..
5. Melatih penggunaan
Cruth dan walker.
6. Memindahkan pasien
dari tempat tidur ke kursi
dan sebaliknya.
 Lampiran 6

FORMAT PENILAIAN
SEMINAR KELOMPOK

Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 Ket

I. Persiapan (25)
a. Makalah
1. Sistematika Penulisan
2. Konteks Bahasa
3. Kalimat bahasa
4. Teknik penulisan

b. Media Presentasi
OHP + Transparan

II. Pelaksanaan (35)

1. Ketepatan waktu 20 menit
2. Pembukaan
3. Sistematika Penjelasan
4. Tanggapan reaksi
5. Bahasa
6. Cara bicara
7. Kerjasama Kelompok
III. Cara penyampaian (20)
1. Sistematika
2. Rasional
3. Penguasaan emosi
4. Penguasaan materi
IV. Evaluasi ( 20)
1. Penyampaian pertanyaan
2. Tanggapan pertanyaan
3. Kesimpulan
4. Penutup
Total

Lampiran 7
KETENTUAN PELAKSANAAN
UJIAN PRAKTEK

A. Ketentuan Umum :

1) Waktu pelaksanaan dari tgl....s/d.....Jam 08.00 – 14.00 WIB

2) Tempat Pelaksanaan ujian ruang rawat interne dan bedah
3) Peraturan :
a. Mahasiswa sudah berada di Ruangan tempat ujian 15 menit sebelum ujian dimulai
dengan pakaian dinas lengkap dan rapi
b. Mahasiswa membawa nursing kit dan peralatan praktek lainnya
c. Alat-alat yang akan digunakan selama ujian disiapkan oleh mahasiswa lain yang
bertugas sebagai piket
d. Ruangan temapat ujian ditentukan satu hari sebelum ujian
e. Kasus yang akan diujikan ditentukan pada pagi hari saat ujian dilakukan
f. Mahasiswa yang tidak lulus (nilai kurang dari 56) akan diberi kesempatan untuk
melakukan her dengan waktu pelaksanaan ditentukan kemudian
4) Pelaksanaan Ujian
a. Mahasiswa diberikan kesempatan selama 1 jam 30 menit (dimulai ketika penguji
telah menentukan kasus ujian) untuk melakukan pengkajian, membuat rencana
keperawatan dan menuliskannya di dalam kertas kerja. Setelah waktu berakhir,
kertas kerja diserahkan kepada penguji.
b. Mahsiswa yang ujian melaporkan bahwa pasienyang bersangkutan menjadi
pasienujian pada perawat ruangan
c. Mahsiswa harus melakukan pengelolaan secara penuh terhadap pasienselama satu
hari saat mahasiswa ujian
d. Mahasiswa mendapatkan penilaian dari penguji melalui responsi, penilaian kertas
kerja, dan observasi tindakan/kompetensi.
e. Kertas akan diserahkan kembali kepada mahasiswa dan mahasiswa diwajibkan
menuliskan seluruh hasil implementasi dalam kertas kerja
 f. Selama ujian mahasiswa tidak diperkenankan melakukan perbuatan curang, jika
didapatkan melakukan perbuatan curang, maka penguji berhak membatalkan ujian
atau tidak meluluskan mahasiswa yang bersangkutan dalam ujian praktek.
g. Pedoman penguji diatur dalam pedoman khusus
5) Daftar kasus yang akan diujikan :
a. Ruang interne :
 Sirosis hepatic
 Diabetes mellitus
 Gagal jantung
 Gagal ginjal/ peny. Sal. Kemih
 Infark miokard
 Kelainan darah (Leukemia, anemia)
b. Ruang bedah :
 Trauma (Fraktur , Cedera kepala)
 Ca. Mamae
 Ca. Kolon/kolostomi
 BPH/Ca. Prostat
 Appendisitis/appendiktomi
 Urolitiasis
 Osteosarcoma dan osteomyelitis

b. Ketentuan Khusus

I. Proses Ujian
1) Ujian akan dilaksanakan mulai pukul 08.00 wib setiap harinya
2) Kasus yang akan diujikan ditentukan pada pukul 07.30 wib, dengan koordinasi
Pembimbing akademik dan klinik serta Perawat ruangan
3) Setiap Penguji diwajibkan untuk dapat mengikuti ujian mahasiswa dari awal sampai
akhir proses (terutama untuk observasi dan responsi)
Responsi yang dilakukan untuk mahasiswa yang diuji, HARUS diselesaikan juga
pada hari mahasiswa
4) tersebut ujian, kecuali jika ada beberapa hal/penyebab yang penting.
5) Jika salah seorang Penguji tidak dapat melakukan responsi pada hari tersebut,
maka dianggap nilai responsi mahasiswa telah lengkap dengan mendapatkan
penilaian dari satu orang Penguji.
6) Jika salah seorang Penguji berhalangan untuk hadir, sesuai dengan jadwal, mohon
kiranya mengkonfirmasi hal tersebut pada Koordinator KMB
7) Pendidikan kesehatan/Penyuluhan kesehatan
- Pendidikan kesehatan dilakukan berdasarkan kebutuhan klien
- Mahasiswa yang melakukan pendidikan kesehatan mendapatkan
tambahan nilai dengan bobot 0-5
- Jika pasienbutuh pendidikan kesehatan dan menurut penilaian
penguji mahasiswa seharusnya memberikan pendidikan kesehatan, tetapi tidak
dilakukan maka akan mendapatkan pengurangan nilai dengan bobot 5.

II. Petunjuk Format Ujian praktek

1) Pengkajian :
 Riwayat kesehatan sekarang (alasan masuk, factor presipitasi, keluhan pasiensaat
mahasiswa melakukan pengkajian)
  Riwayat kesehatan dahulu ; penyakit yang pernah dialami oleh pasienyang
terkait dengan penyakit yang dialami sekarang
 Riwayat kesehatan keluarga
 Pengkajian Fungsional Gordon dan pemeriksaan fisik : fokus pada sistem/ organ
yang mengalami gangguan
 Pemeriksaan Penunjang
2) Khusus untuk woc mahasiswa akan diminta untuk menuliskan woc yang terkait
dengan kasus, namun Penguji masih dapat menanyakan pemahaman secara
mendalam tentang kasus yang diujikan
3) Diagnosa Keperawatan
 Data subjektif dan objektif harus sesuai dengan data-data
senjang yang didapatkan pada pengkajian
 Diagnosa sesuai dengan masalah pasiensaat ini
 Prioritas Diagnosa sesuai kebutuhan pasienberdasarkan
KDM, urgen dan non Urgen
4) Intervensi Keperawatan : Sesuai dengan Diagnosa
5) Implementasi : Sesuai dengan diagnosa dan intervensi
6) Evaluasi : Pendokumentasian setelah melakukan implementasi

III. Penilaian

Hasil Penilaian terhadap mahasiswa dikategorikan menjadi :

a. Lulus : jika nilai akhir ujian mencapai 70% nilai total
( 70/100 x 100 = 70)
b. Tidak lulus/Her : jika nilai akhir ujian tidak mencapai ketentuan diatas
c. Mengulang tindakan :
Jika dari hasil penilaian observasi, tindakan yang dilakukan mahasiswa tidak sempurna
(kurang menjaga teknik sterilitas dan aseptik)
d. Pengurangan nilai observasi ;
Jika pada saat observasi tindakan seluruh prosedur dijalankan, teknik aseptik dan
Sterilitas dijaga namun tidak berhasil melakukan tindakan dengan sempurna, misal Gagal
mendapatkan vena untuk melakukan injeksi.
 Lampiran 8
FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN
UJIAN PRAKTEK

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Kesehatan
1) RKS

2) RKD

3) RKK

2. Pengkajian Fungsional Gordon ( termasuk pemeriksaan fisik )

3. Pemeriksaan Penunjang
 4. Patofisiologi / WOC

B. RENCANA KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan:
D.O =

D.S =

Tujuan :

Kriteria Hasil :

Intervensi Keperawatan :
1.

2.

3.

4.

5.

Implementasi :
1.

2.

3.

4.

5.

Evaluasi :

2. Diagnosa Keperawatan:
D.O =

D.S =

Tujuan :

Kriteria Hasil :

Intervensi Keperawatan :
1.

2.

3.

4.
5.

Implementasi :
1.

2.

3.

4.

5.

Evaluasi :

3.Diagnosa Keperawatan:
D.O =

D.S =

Tujuan :

Kriteria Hasil :

Intervensi Keperawatan :
1.

2.
3.

4.
5.

Implementasi :
1.

2.

3.

4.

5.

Evaluasi :

Padang……………200..

Mahasiswa Penguji

(……………) (……………..)
 Lampiran 9
Format
Penilaian Ujian Praktek

Komponen Bobot Nilai

RENPRA (20)
 Pengkajian 0–4
 Penjelasan Patofisiologi dan WOC 0–5
 Pembuatan Diagnosa sesuai prioritas 0–5
 Pengidentifikasian tindakan keperawatan utama 0–6

RESPONSI (40)
 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan 0–7
patofisiologi penyakit
 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan 0–7
benar
 Mampu menjeskan alasan prioritas masalah 0–7
 Mampu menjelaskan rasional tindakan keperawatan 0–7
yang dilakukan
 Mampu menjelaskan rasional tindakan kolaborasi 0–5
 Mampu menjelaskan evaluasi dari tindakan 0–5
keperawatan yang dilakukan
 Mampu melakukan evaluasi/ penilaian diri 0–2
OBSERVASI (40)
 Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang 0–5
telah direncanakan
 Kelengkapan dan kerapihan prosedur 0–4
 Mampu melaksakan prosedur secara benar an 0–7
sistematis
  Mampu mempertahankan teknik aseptic dan steril 0–7
pada tindakan keperawatan yang dilakukan
 Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif 0–5
kepada klien
 Mampu memberikan pendidikan kesehatan 0–5
 Mampu mempertahankan kenyamanan dan keamanan 0–3
lingkungan klien
 Mampu mendokumentasikan proses keperawatan 0–4
TOTAL

Lampiran 10

PETUNJUK PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN
FUNGSIONAL GORDON

1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan

Menggambarkan persepsi pasiendan manajemen dalam mempertahankan kesehatan/kesejahteraan
 Gambaran kesehatan secara umum dan saat ini,
 alasan kunjungan dan harapan,
 gambaran terhadap sakit dan penyebabnya dan penanganan yang dilakukan,
 Kepatuhan terhadap pengobatan
 Pencegahan/tindakan dalam menjaga kesehatan
 Penggunaan obat resep dan warung,
 Penggunaan produk atau zat didalam kehidupan sehari-hari dan frekuensi (misal : rokok,
alkohol)
 Penggunaan alat keamanan dirumah/sehari-hari, dan faktor resiko timbulnya penyakit
 Gambaran kesehatan keluarga

2. Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan intake makanan, keseimbangan cairan dan elektrolit, kondisi kulit;
rambut;kuku;gigi, keadaan menyusui dan pola pemberian makan pada infant
 Gambaran yang biasa dimakan (Pagi,siang,sore,snack)
 Tipe dan intake cairan
 Gambaran bagaimana nafsu makan, kesulitan dan keluhan yang mempengaruhi makan dan
nafsu makan
 Penggunaan obat diet
 Makanan Kesukaan, Pantangan,alergi
 Penggunaan suplemen makanan
 Gambaran BB, perubahan BB dalam 6-9 bln,
 Perubahan pada kulit (lesi, kering, membengkak,gatal)
 Proses penyembuhan luka (cepat-lambat)
 Adakah faktor resiko terkait ulcer kulit (penurunan sirkulasi, defisit sensori,penurunan
mobilitas)

3. Eliminasi
Menggambarkan pola eksresi dari fungsi usus, kandung kemih dan kulit
 Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin
 Adakah masalah dalam proses miksi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi
 Gambaran pola BAB, karakteritik
 Penggunaan alat bantu
 Bau Badan, Keringat berlebih,lesi dan pruritus

4. Aktivitas-Latihan
Menggambarkan pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan sirkulasi
 Gambaran level aktivitas, kegiatan sehari-hari dan olahraga
 Aktivitas saat senggang/waktu luang
 Apakah mengalami kesulitan dalam bernafas, lemah, batuk, nyeri dada,palpitasi,nyeri pada
tungkai, gambarkan!

 Gambaran dalam pemenuhan ADL

1. Level Fungsional (0-IV)
2. Kekuatan Otot (1-5)

5. Tidur-Istirahat
Menggambarkan pola tidur-istirahat dan persepsi pada level energi
 Berapa lama tidur dimalam hari
 Jam berapa tidur-Bangun
 Apakah terasa efektif
 Adakah kebiasaan sebelum tidur
 Apakah mengalami kesulitan dalam tidur

6. Kognitif-Persepsi
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecap, taktil, penciuman, persepsi nyeri,
bahasa, memori dan pengambilan keputusan
 Kemampuan menulis dan membaca
 Kemampuan berbahasa
 Kemampuan belajar
 kesulitan dalam mendengar
 Penggunaan alat bantu mendengar/melihat
 Bagaimana visus
 Adakah keluhan pusing bagaimana gambarannya
 Apakah mengalami insensitivitas terhadap dingin, panas,nyeri
 Apakah merasa nyeri
(Skala dan karaketeristik)

7. Persepsi Diri – Konsep Diri

Menggambarkan sikap terhadap diri dan persepsi terhadap kemampuan,harga diri,gambaran diri
dan perasaan terhadap diri sendiri
Komponen:
 Bagaimana menggambarkan diri sendiri
 Apakah ada kejadian yang akhirnya mengubah gambaran terhadap diri
 Apa hal yang paling menjadi pikiran
 Apakah sering merasa marah, cemas, depresi, takut, bagaimana gambarannya

8. Peran – Hubungan
Menggambarkan keefektifan hubungan dan peran dengan keluarga-lainnya
Komponen:
 Bagaimana gambaran pengaturan kehidupan (hidup sendiri/bersama)
 Apakah mempunyai orang dekat?Bagaimana kualitas hubungan?Puas?

 Apakah ada perbedaan peran dalam keluarga, apakah ada saling keterikatan
 Bagaimana dalam mengambil keputusan dan penyelesaian konflik
 Bagaimana keadaan keuangan
 Apakah mempunyai kegiatan sosial?

9. Seksualitas – Reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah dalam seksualitas-reproduksi
Komponen :
 Apakah kehidupan seksual aktif
 Apakah menggunakan alat bantu/pelindung
 Apakah mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks
 Khusus wanita : TMA, gambaran pola haid, usia menarkhe/menopauseriwayat kehamilan,
masalah terkait dengan haid

10. Koping – Toleransi Stres

Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres dan menggunakan sistem pendukung
Komponen:
 Apakah ada perubahan besar dalam kehidupan dalam bbrp thn terakhir
 Dalam menghadapi masalah apa yang dilakukan?efektif?
 Apakah ada orang lain tempat berbagi?apakah orang tersebut ada sampai sekarang?
 Apakah anda selalu santai/tegang setiap saat
 Adakah penggunaan obat/zat tertentu

11. Nilai – Kepercayaan

Menggambarkan spiritualitas, nilai, sistem kepercayaan dan tujuan dalam hidup
Komponen
 Apakah anda selalu mendapatkan apa yang diinginkan
 Adakah tujuan,cita-cita,rencana di masa y.a.d
 Adakah nilai atau kepercayaan pribadi yang ikut berpengaruh
 Apakah agama merupakan hal penting dalam hidup?Gambarkan
 Lampiran 13.

DAFTAR NAMA KELOMPOK

Nama Kelas : A 2018 GANJIL

KELOMPOK A KELOMPOK D

No. No BP Nama No. No BP Nama

TARI DIHAN
1 1811311001 1 1811312033
RAHMADIYA NELISTIA
SUCIKA NUR AZIZAH
2 1811311003 2 1811312035
APRELIZA PUTRI
AISYAH
AFIF
3 1811311005 3 1811312037 MARDIAH
DAFAKUSUMAH
FEZANI
SUCI
ATIKAH HAYATUL
4 1811311007 4 1811312039
HAZIMAH KURNIA
FIRDAUSYA
AGESTY
SALSABILA
5 1811311009 5 1811312041 DWIRIANI
GEMA TOPANI
PUTRI
AINAL
ENDRIANI
6 1811311011 6 1811312043 JANNATA
GUSNI
PURNAMA
 TASYA ANNISA
7 1811311015 7 1811312045
MUTIARA R RAHMA YUNI
DESRI YOLA
8 1811311017 SHINTA BELLA 8 1811312047 RAHMADHAN
I
DELLA BUANA NILAM SEPTIA
9 1811311019 9 1811312049
PUTRI ERWANDA
CYNTHIA
JANUAR
10 1811311023 10 1811313001 PERMATA
RAMADHAN
DESWITA

KELOMPOK B KELOMPOK E

No. No BP Nama No. No BP Nama

DIFABELLA
DINDA
1 1811311025 1 1811313003 MELINDA
TSURAYYA
PUTRI
RHIANA
YULIA
2 1811311027 2 1811313005 EVIRANITA
MUSTIKA SARI
SARIANI
FITRI TIRTA MONICA
3 1811311029 3 1811313007
RAHMILI IMANDA
CHINTIA LAILA
4 1811311031 4 1811313009
PAULINA SAADAH
INDAH ZELA
5 1811311035 5 1811313011
RAMADHANI INDRIANI
AZUHRI
6 1811312001 6 1811313013 ZARA APRILIA
TAKWIM
BEAUTY
RESA
7 1811312003 7 1811313015 RISHA
OKPRIANA
ANANDA
TRI NADIA AISYAH
8 1811312005 8 1811313017
PUTRI RAHMA DINI
SARI NADHIFA
9 1811312007 9 1811313019 NATASYA
AFDHAL
TAUFIK VEBBY FITRI
10 1811312009 10 1811313021
FEBRYANTO NURARITA

KELOMPOK C

No. No BP Nama
 GITA PROTESA
1 1811312011
ABDI
TAMMY
2 1811312013 DIANNISA
GERDA
OLGA
3 1811312015
MULYANES

4 1811312017 OLIVIA EVELIN

5 1811312019 ABDUL RAHIM

SALSABILA
6 1811312021
FITRI
YESSICA
7 1811312023
CARMELIA

8 1811312027 DEVA HALISA

9 1811312029 NANDA AMELIA

MIFTAHUL
10 1811312031 KHAIRINA
HIDAYAT

Nama Kelas : A 2018 GENAP

KELOMPOK A KELOMPOK D

No. No BP Nama No. No BP Nama

EZEKIEL HERLINA PIA

1 1711319002 1 1811312032 HASBY YESSIVA
BENDOKDIRAN
2 1811311002 FILLIYA AZZURA 2 1811312034 DANIA ALYANI

3 1811311004 DHINDA AULYA METRYA 3 1811312036 IRMA YOVITA

4 1811311006 RIFQA LUTHFI ADDISTIA 4 1811312038 RIHADATUL NUR

5 1811311008 TIARA AULIYA 5 1811312040 ADELIA SANDRA

6 1811311010 MUFEBRINA 6 1811312044 RISKA ANDRENI

 ATIKA MIFTAHUL
7 1811311014 7 1811312046 HASFIRA DWI CITRA
JANNAH
8 1811311016 HAMELDA FAJRI WEIRPA 8 1811312048 ANNISA FEBRIANI
SUCI DEWI
9 1811311018 INTAN FITRIA ARIFIN 9 1811313002
DAMAYANTI
10 1811311020 MIMI SRIMA ANISA 10 1811313004 MUTIARA FITRA

11 1811311022 RINI AGUSTINA SUSANTI

KELOMPOK B KELOMPOK E

No. No BP Nama
No. No BP Nama
     

1 1811311024 NURUL DINA FADHILAH 1 1811313006 MUTIARA HARIYANTO

2 1811311026 NUR AIDA AINI 2 1811313008 HACIDIRA VICHALOVA

3 1811311028 YANG GUSTI MULYA 3 1811313010 RANY HARTI

4 1811311030 NURUL IZZAH LUBIS 4 1811313012 DEDI HIDAYAT

5 1811311032 ANNISA RAHMADHANI 5 1811313014 AZZURA RISNAIRAJ

6 1811311034 NURUL FADILAH 6 1811313016 NELVI KURNIA PUTRI

TISYA MUTIARA
7 1811311036 ROKY FIRDAUS 7 1811313018
RAHMADINI
SHINDY NUR AINI
8 1811312002 DIAN RAHAYU 8 1811313020
OKTAFIAH
9 1811312004 AZIZAH OKTAVIA 9 1811313022 NELFIZA SALSABILA

10 1811312006 MIFTAHUL ROHIMAH 10 1811319002 ITA PURNAMA SARI

11 1811312008 ANNISA MULIA

Jumlah Peserta : 10 / KELOMPOK C

No. No BP Nama
1 1811312010 FARAZ ARSYA DUTA

2 1811312014 TIFA RAMADHANI

3 1811312016 DINI QURRATA AYUNI

4 1811312018 SEPTIA MAHARANI

5 1811312020 ANNISA AULIA DARMA

RAMADHINDA PUTRI
6 1811312022
ERWANTO
7 1811312024 INTAN PERMATA SARI

8 1811312026 NIKEN ASRI UTAMI

9 1811312028 PUTRI SUHAINI

10 1811312030 NURVANNY HUSNA

Lampiran 14

JADWAL PRAKTEK LAPANGAN

TANGGAL 9 NOVEMBER - 5 DESEMBER 2020

Kelas 9-14 Nov 16-21 Nov 23-27 Nov 30 Nov-5 Des

Keperawatan Keperawatan Keperawatan
A 2018 Ganjil KMB III
Kesehatan Jiwa II Maternitas III Anak III
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
A 2018 Genap KMB III
Maternitas III Anak III Kesehatan Jiwa II
Manajemen Keperawatan Keperawatan
A 2017 Ganjil  
Keperawatan Gerontik Bencana
 Keperawatan Keperawatan Manajemen
A 2017 Genap  
Gerontik Bencana Keperawatan