PROSEDUR KETERAMPILAN KLINIS

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi
klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang
diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital memberikan data dasar untuk mengetahui respons
terhadap stress fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan keperawatan. Waktu untuk
mengukur tanda – tanda vital:
 Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas
 Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
 Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
 Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif
 Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah
 Saat keadaan umum klien berubah
 Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.
 Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda – tanda vital
 Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik
 Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh.

Jenis – Jenis Tanda – Tanda Vital

1. Tekanan Darah
a. Pemeriksaan tekanan darah
1) Alat yang digunakan
a) Tensi meter
b) Stetoskop
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan alat kesamping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Mengatur posisi klien
 e) Membuka pakaian yang menutupi lengan atas
f) Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira – kira 3 cm di atas
fosa cubiti, dengan tinta karet di sebelah luar lengan, balutkan tapi jangan
terlalu kencang.
g) Memakai stetoskop
h) Meraba detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari telunjuk. Pastikan
tidak diperkenankan menggenggamkan tangan atau menempelkan tangannya.
i) Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri brakialis.
j) Mengunci skrup balon karet
k) Memompakan udara kedalam kantong dengan cara memijat balon berulang –
ulang, air raksa didalam pipa naik, dipompa terus sampai denyut arteri tidak
terdengar lagi
l) Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan perlahan – lahan
m) Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai angka berapa
pada skala mulai terdengar denyut pertama dan mencatat sebagai tekanan
sistole.
n) Meneruskan membuka skrup tadi perlahan – lahan sampai suara nadi
terdengar lambat dan menghilang, dicatat sebagai tekanan diastole.
o) Membuka kantong karet, digulung dengan rapi.
p) Mengunci tensi meter ke arah
q) Merapikan pasien
r) Membereskan alat
s) Mencuci tangan
t) Mendokumentasikan

2. Nadi
Tujuan pemeriksaan nadi adalah :
 Untuk mengetahui kerja jantung
 Untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh darah.
 Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak.
1) Alat yang digunakan
 a) Alat penghitung denyut nadi
b) Jam tangan / arloji
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mempersiapkan alat yang dibutuhkan
c) Membawa alat kedekat pasien
d) Mengatur posisi pasien
e) Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut
nadi( temporalis, karotis, apikal, brakialis, radialis, femoralis, poplitea,
tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan umum pasien .
f) Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan dengan lembut
g) Mengetahui atau melaksanakan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
menghitung denyut jantung
h) Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2.
Apabila denyut tidak teratur dan pada paien yang baru dilakukan pemeriksaan
hitung selama 1 menit penuh.
i) Mencuci tangan
j) Mencatat hasil.

3. Pernafasan
Menghitung pernafasan
1) Alat yang digunakan
a) Jam tangan/arloji
b) Buku catatan
2) elaksanaan
a) menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) membawa alat kesamping klien
c) mencuci tangan
 d) hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil memegang arteri
radialis dan menekukkan ke dada klien seperti pura – pura menghitung denyut
nadi (mengupayakan agar pasien tidak merasa di observasi).
e) jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan
dua. Jika irama respirasi tidak teratur hitung selama 1 menit penuh
f) membereskan alat
g) mencuci tangan
h) mencatat hasil

4. Suhu
Diketiak/ aksila
1) Alat yang digunanakan :
a) Thermometer aksila
b) botol berisi larutan sabun
c) botol berisi larutan desinfektan
d) botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa
e) potongan tertutup pada tempatnya
f) menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan silangkan
lengan di bawah klien.
g) Biarkan thermometer di tempat tersebut
- Termomter air raksa 5 – 10 menit
- Thermometer digital sampai sinyal terdengar
h) Keluarkan thermometer dengan hati – hati
i) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dari arah atas ke
reservoir, buang tisu di bengkok.
j) Baca air raksa atau digitalnya
k) Membantu klien merapikan bajunya
l) Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital ke
skala awal
m) Mengembalikan thermometer pada tempatnya
n) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
 o) Mencatat hasil

B. BATUK EFEKTIF
1. Pengertian
Batuk efektif adalah suatu metode batuk dengan benar, dimana klien dapat
menghemat energi sehingga tidak mudah lelah mengeluarkan dahak secara maksimal.
Batuk merupakan gerakan refleks yang bersifat reaktif terhadap masuknya benda
asing dalam saluran pernapasan. Gerakan ini terjadi atau dilakukan tubuh sebagai
mekanisme alamiah terutama untuk melindungi paru paru.

2. Tujuan
Batuk efektif dan napas dalam merupakan teknik batuk efektif yang menekankan
inspirasi maksimal yang dimulai dari ekspirasi , yang bertujuan :
a. Merangsang terbukanya sistem kolateral
b. Meningkatkan distribusi ventilasi
c. Meningkatkan volume paru
d. Memfasilitasi pembersihan saluran napas

3. Prosedur Latihan Batuk Efektif

 Pasien dapat dilatih melakukan teknik batuk efektif dengan cara :
1) Pasien condong ke depan dari posisi semifowler, jalinkan jari-jari tangan dan
letakkan melintang diatas incisi sebagai bebat ketika batuk.
2) Kemudian pasien nafas dalam seperti cara nafas dalam (3-5 kali).
3) Segera lakukan batuk spontan, pastikan rongga pernafasan terbuka dan tidak
hanya batuk dengan mengadalkan kekuatan tenggorokan saja karena bisa
terjadi luka pada tenggorokan.
4) Hal ini bisa menimbulkan ketidaknyamanan, namun tidak berbahaya terhadap
incisi.
5) Ulangi lagi sesuai kebutuhan