PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Perawat :………………………………..

Tanggal Pengkajian :………………………………..
Jam pengkajian :………………………………..

A. Biodata :

Pasien
Nama :………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama :………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………
Status Pernikahan : ………………………………………………
Alamat :………………………………………………
………………………………………………
Tanggal masuk RS :………………………………………………
Diagnosa Medis :………………………………………………

PenanggungJawab
Nama :………………………………………………
Agama :………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Status Pernikahan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Hubungan dengan klien : …………………………………………
B. Keluhan utama
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
C. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2) Riwayat Penyakit Dahulu :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

GENOGRAM
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………

D. Primary Survey
1) Air Way
a) Obtruksi : : Tidak ada Ada
b) Jenisobstruksi: Sekret Bronchospasme
Odem laring Benda Asing
c) Suara nafas tambahan: Snoring Wheezing
Stridor
 2) Breathing
a) Frekuensi pernafasan : …………..x/mnt
b) Irama : reguler ireguler
c) Pola pernafasan: : cepat dan dangkal Lambat
disertai apneu
d) Penggunaan otot bantu pernafasan: Iya Tidak
e) Retraksi dada : Ada Tidak ada
f) Penggunaan alat bantu pernafasan : Tidak Iya, Jenis:........
3) Circulation
a) TD : ……………mmHg
b) Nadi : Frekuensi : ……………x/mnt
Irama : reguler ireguler
Kekuatan/isi : kuat sedang lemah
c) SaturasiOksigen (SaO2) :………………
d) Suhu :…………..o C
e) Akral : Dingin Hangat
f) Sianosis : Tidak ada Ada, Lokasi :.............
g) Capillary refill :..................................
h) Urine Output :……………… ml/jam

4) Disability
Kesadaran : CM apatis somnolen sopor coma
GCS :
5) Exposure/Environtment

E. Secondary Survey
PemeriksaanFisik :
1) Kepala :
Kulit : Normal Hematoma Lesi kotor
Rambut : Normal kotor rontok kering/kusam
Muka : Normal bells palsy hematom lesi
Mata : konjungtiva : Normal Anemis Hiperemis
Sclera : Normal ikterik
Pupil : isokor anisokor
Palpebra : normal hordeolum oedema
Lensa : normal keruh
Visus: normal ka/ki miopi ka/ki
hipermetropi ka/ki
stigmatisme ka/ki
Kebutaan ka/ki
Hidung : normal septum defiasi polip epistaksis
Gangguan indra penghidu sekret
Mulut : gigi : normal caries dentis, di :………
Gisi palsu, di:………..
Bibir : normal kering stomatitis sianosis
Telinga : simetris/asimetris, bersih/kotor, gangguan pendengaran ada/tidak
c, Leher : Normal Pembesaran thyroid Pelebaran
JVP kaku kuduk Hematom Lesi
Tenggorokan : Normal Nyeri telan Hiperemis
Pembesaran tonsil
2) Dada : Bentuk : Normal Barrel chest Funnel cest
Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi :.....................................................
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :…………….
Perkusi : ka/ki :………………………………
Auskultasi : vesikuler ka/ki whezing ronkhi
Cor : Inspeksi : ..............................................................
Palpasi : Ictus cordis :……………………………
Perkusi : batas jantung :………………………...
Auskultasi : Bunyi jantung I SI):………......……
Bunyi jantung II (SII) :……......……
Bunyi jantung III (SIII):…............…
Murmur …………………………….
3) Abdomen : Inspeksi : normal ascites
Palpasi : normal hepatomegali
splenomegali Tumor
 Perkusi : normal Hypertimpani pekak
Auskultasi :Peristaltik : …………………x/mnt

4) Genetalia : Pria : Normal Hypospadia

Epispadia hernia Hydrocel Tumor
Perempuan : normal kondiloma
prolapsus uteri Perdarahan keputihan
5) Rectum : Normal Hemoroid Prolaps
Tumor
6) Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
capilaryrefile :…………………………..
bawah : kekuatan otot ka/ki :……………………..
ROM ka/ki :……………………………..
Capillary refile :………………………….
F. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
………………………………………………………………………………………………..........
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Cara mengatasi perasaan tersebut
………………………………………………………………………………………………..........
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
………………………………………………………………………………………………..........
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
…………………………………………………………………………
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
…………………………………………………………………………
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
…………………………………………………………………………
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
…………………………………………………………………………
cara mengatasinya ; ...…………………………………………………
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
….……………………………………………………………………
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: ………......................
………………………………………….
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: ……………............................
………………………….
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari ....................................................................
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan ...........................................
Keyakinan klien tentang peristiwa/ masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
………………………………………………………...
1. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitasdanlatihan
a. Pekerjaan : ………………………………………
b. Olah raga rutin : ……… Frekuensi: ……………
c. Alat Bantu :[ ] walker
[ ] kruk
[ ] kursiroda
[ ] tongkat
d. Terapi :[ ] traksi, di……………………….
[ ] gips, di………………………...
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
f. Kemampuan ambulasi dan ADL : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

b. Tidur dan istirahat

a. Lama tidur :…………Tidur siang: Ya / Tidak
b. Kesulitan tidur di RS: Ya / Tidak
c. Alasan : ………………………………
d. Kesulitan tidur: [ ] menjelang tidur
 [ ] mudah/sering terbangun
[ ] merasatidaksegarsaatbangun
c. Kenyamanandannyeri
Nyeri: Palliative/Profokatif …..………/…………………
Quality : hilang timbul terus menerus

Region :

Depan Belakang
Scale :……………………………………..……………….
Time :… ………..………………….………………………

d. Nutrisi
a. Frekuensimakan :………………...………
b. BeratBadan / TinggiBadan :…………………………
c. IMT &BBR :…………………………
d. BB dalam 1 bulanterakhir : [ ] tetap
[ ] meningkat:…Kg, alasan…………
[ ] menurun:….Kg, alasan………….
e. Jenismakanan :…………………….…….....
f. Makanan yang disukai :……………..……………….
g. Makananpantang :………Alergi ………………
h. Nafsumakan : [ ] baik
[ ] kurang, alasan……
i. Masalahpencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayatoperasi / trauma gastrointestinal:……………..
k. Diit RS :……… [ ] habis
[ ] ½ porsi
 [ ] ¾ porsi
[ ] tidakhabis, alasan……
l. KebutuhanPemenuhan ADL makan: Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

e. Cairan, elektrolitdanasambasa
a. Frekuensiminum :………Konsumsi air/hari:……liter/hari
b. Turgor kulit :……………………………
c. Support IV Line : Ya / Tidak, Jenis:……………Dosis………
d. Intake : ……………………………………..
e. Output : …………………………………….
f. Balance Cairan : ……………………………………..

f. Oksigenasi
a. Sesaknafas : [ ] tidak
[ ] ya
1) Frekuensi :…………………
2) Kapanterjadinya :…………………
3) Kemungkinan factor pencetus :…………………
4) Factor yang memperberat :…………………
5) Factor yang meringankan :…………………
b. Batuk : Ya / Tidak
c. Sputum : Ya / Tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukanuntukmeringankannyeri dada:…………
f. Riwayatpenyakit : [ ] Asma
[ ] TB
[ ] Batukdarah
[ ]Chest Surgery / Trauma dada
[ ] Paparan dg penderita TB
g. Riwayatmerokok : Pasif / Aktif……………………
g. Eliminasifekal/bowel
a. Frekuensi :……Penggunaan pencahar:………
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna :…………Darah……konsistensi:…
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] Konstipasi
 [ ] Diare
[ ] Inkontinensia bowel
e. Kebutuhanpemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan

h. Eliminasiurin
a. Frekuensi :………Penggunaan pencahar……………
b. Warna :………Darah…….………………………
c. Ggn. Eliminasi bladder: [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasapenuh setelah BAK
[ ] inkontinensia bladder
d. Riwayatdahulu : [ ] penyakitginjal
[ ] batuginjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaankateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhanpemenuhan ADL bladder:Mandiri / Tergantung / Dg Bantuan
g. Warna : normal hematuria seperti teh
h. Keluhan : nokturia retensi urine inkontinensia
urine

i. Sensori, persepsidankognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya / Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya / Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya / Tidak
d. Ggn. Sensasitaktil : Ya / Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya / Tidak
f. Riwayatpenyakit : [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] lukasulitsembuh
2. PemeriksaanPenunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : ………………
Hari/Tanggal : ………………

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL INTERPRETASI

3. Terapi Medis :
Cairan IV :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………
Obat Peroral :
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Obat Parenteral :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Obat Topikal :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….....
 PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

ANALISA DATA

Nama klien : ………………………………... No. Register :………………………………...

Umur :………………………………… Diagnosa Medis :………………………………...

Ruang Rawat :………………………………… Alamat :…………………………………

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : ……………… No. Register : ………………

Umur : ……………… Diagnosa Medis : ………………

Ruang Rawat : ……………… Alamat : ………………

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………… No. Register : ………………

Umur : ……………… Diagnosa Medis : ………………

Ruang Rawat : ……………… Alamat : ………………

Nama/
No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
TTD