PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGENTAN 1
Jalan Raya Pagentan – Banjarnegara
Telp.08112618976 Email : puskesmaspagentan1@gmail.com
PAGENTAN 53455

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / Pusk. PGT 1/ 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Nomor Telepon :
 Alamat :
 Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Sanggup dan Bersedia Menghadiri Pertemuan Percepatan
Desa Open Defecation Free ( ODF ) dengan penuh tanggungjawab dan ikhas yang
diselenggarakan pada Hari Kamis tanggal 22 Oktober 2020 di Gedung DEKRANASDA Kabupaten
Banjarnegara.

Sekian dan terimakasih.

Banjarnegara, Oktober 2020

Yang Menyatakan

(……………………..………………)
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / Pusk. PGT 1/ 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama :
 Jenis Kelamin :
 Nomor Telepon :
 Alamat :
 Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Sanggup dan Bersedia Menghadiri Pertemuan Percepatan
Desa Open Defecation Free ( ODF ) dengan penuh tanggungjawab dan ikhas yang
diselenggarakan pada Hari Kamis tanggal 22 Oktober 2020 di Gedung DEKRANASDA Kabupaten
Banjarnegara.

Sekian dan terimakasih.

Banjarnegara, Oktober 2020

Yang Menyatakan

(……………………..………………)