PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
DOKTER/BIDANG PELAKSANA TINDAKAN LABORATORIUM
PEMBERI INFORMASI HENING

PENERIMA /PEMBERI PERSETUJUAN* BLA

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnos
2 Dasar diagnosa
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi tindakan
5 Tata cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif&resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
HENING
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.

BLA
*Bila pasien tidak kompenten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya BLA , Umur 40 th
, PEREMPUAN ALAMAT KEMUSUH
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan, PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
terhadap saya bernama BLA umur 40 th
, PEREMPUAN ALAMAT KEMUSUH

saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas ke pada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul, apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
saya juga bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat dari tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

12/30/1899 0:00 WIB

Yang meyatakan Saksi

BLA HENING
petugas nama pasien umur LAKI-LAKI PEREMPUAalamat tindakan
HENING BLA 40 , PEREMPUAKEMUSUH PENGAMBILAN SAMPEL DARAH
 tanggal jam
MPEL DARAH