UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI

PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG

JAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN
PUSKESMAS UNTUK PERBAIKAN
KINERJA
No. Dokumen : 021/I.2/3/2018
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 5 Maret 2018
Halaman :1–2
UPTD dr. Arief Gunawan
Puskesmas NIP. 19620223 198901 1 003
Godong II

1. Pengertian Umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab

program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
adalahserangkaian proses penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan yang
dapat dijadikan sebagai dasar perbaikan kinerja dan langkah tindak lanjut
yang akan dilakukan.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah pelaksanaan Umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas
untuk perbaikan kinerja
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Godong II Nomor : 026 Tahun 2018
Tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi
dengan kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
UPTD Puskesmas Godong II.
4. Referensi Pedoman Manajemen Puskesmas tahun 2017.
5. Prosedur/ 1. Pelaksana mengajukan usulan rencana kegiatan kepada
Langkah- penanggungjawab upaya di puskesmas.
langkah 2. Pelaksana membuat rencana kegiatan program Puskesmas yang
dilaksanakan didalam dan diluar gedung puskesmas.
3. Penanggungjawab upaya melaporkan rencana kegiatan pelaksana baik
didalam dan diluar gedung puskesmas kepada kepala puskesmas.
4. Kepala puskesmas menyetujui rencana yang diajukan oleh pelaksana
dan penanggungjawab upaya.
5. Pelaksana kegiatan melaksanakan kegiatan di dalam dan di luar
gedung puskesmas sesuai dengan rencana yang dibuat.
6. Pelaksana melaporkan semua hasil kegiatan program di desa dan di
puskesmas pada penanggungjawab upaya setiap akhir bulan
7. Pelaksana melaporkan apabila terjadi masalah kaitannya dengan
program puskesmas untuk perbaikan kinerja program dan layananan.
8. Penanggungjawab upaya menerima laporan dari pelaksana
9. Penanggungjawab upaya merekap laporan dari pelaksana
10. Penanggungjawab upaya melaporkan hasil kegiatan kepada kepala
puskesmas
 11. Kepala puskesmas menerima laporan kegiatan bulanan dari
penanggungjawab upaya dan menindaklanjuti apabila ada yang perlu
ditindak lanjuti.
12. Penanggungjawab upaya meminta tandatangan kepala puskesmas.
13. Penanggungjawab upaya meminta nomor agenda surat keluar.
14. Penanggungjawab upaya mengirim laporan ke Dinas.
6. Bagan Alir -
7. Hal-hal yang Respon pelanggan
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Semua unit layanan, jaringan dan jejaring UPTD Puskesmas Godong II
9. Dokumen Register umpan balik
terkait
10. Rekaman
historis N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
perubahan O diberlakukan
1 Komponen SOP 8 item menjadi 10 item 5 maret 2018
2 Kop SOP SOP lama halaman ke-2 dan 5 maret 2018
seterusnya terdapat KOP
SOP, SOP baru halaman ke-2
dan seterusnya tdak terdapat
KOP SOP
3. Kepala UPTD SOP lama dr. Ekayanti 5 maret 2018
Puskesmas Lasiana, SOP baru dr. Arief
Godong II Gunawan
4 Referensi SOP lama Referensi 5 maret 2018
berdasarkan SK, SOP baru
berisi Pedoman manajemen
Puskesmas
5 Kebijakan SOP baru disesuaikan 5 maret 2018
dengan kebijakan regulasi
baru.
 UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI
PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN
PUSKESMAS UNTUK PERBAIKAN
KINERJA
No. Dokumen : 021/I.2/3/2018
No. Revisi : 01
Daftar Tanggal Terbit : 5 Maret 2018
Tilik Halaman : 1/1
UPTD dr. Arief Gunawan
Puskesmas NIP. 19620223 198901 1 003
Godong II

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah pelaksana program dan pelayanan memberikan

laporan hasil kinerjanya kepada penanggung jawab program
dan Kepala Puskesmas?

2 Apakah pelaksana program dan pelayanan beserta dengan

penanggung jawab program dan kepala puskesmas
melakukan kajian terhadap laporan hasil kinerja?

3 Apakah pelaksana program dan pelayanan beserta dengan

penanggung jawab program dan kepala puskesmas
menentukan langkah-langkah tindak lanjut untuk melakukan
perbaikan kinerja ?

4 Apakah pelaksana program dan pelayanan melakukan

langkah-langkah tindak lanjut untuk melakukan perbaikan
kinerja?

Compliance rate ( CR ) .....................%

……………………………..,…………..

Pelaksana / Auditor

(……………………………................)