KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER BEN MBOI
Jl. Viquam, Manulai II Alak Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur, 85238
Telp.: (0380) 8460999, Email: rsupkupang@gmail.com

NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

RSUP DR. BEN MBOI KUPANG

Hari, tanggal : Selasa, 08-08-2023

Jam : 08.30 – Selesai 
  (Pokja PPI, PAB, MRMIK)  
Tempat : Ruang Rapat Akreditasi Lt. 3
Lampiran :  - 

Rapat dibuka oleh : dr. Winda Yanuarni Meye, M.Sc, Sp.A

Hasil Rapat :

POKJA PPI
1. Sedang menunggu progress komite PPI, sehingga belum bisa memenuhi EP 1,2,3
2. EP 4 : masih menunggu kak Heri untuk verifikasi surat agar dapat dilakukan sosialisasi SPO
3. Kendala : butuh kejelasan untuk proses sterilisasi suhu rendah. Masih menunggu proses
pengiriman alat sterilisasi suhu rendah.
4. EP 4.1 a : Belum ada dokumen regulasi
5. EP 4.1 b : Belum ada Dokumen bukti (kartu kontrol)
6. EP 5 : Belum ada SPO Pembersihan permukaan dan SPO Pembersihan di ruangan beresiko (OK,
ICU, NICU, Luka bakar)
7. EP 7 : Agar dibuat dokumen sesuai EP yang diminta
8. EP 9, 10 Belum ada
9. EP 11 : belum ada Dokumen bukti INM kepatuhan cuci tangan
10. EP 11, 12 perlu berkoordinir dengan pokja PMKP
11. Belum ada dokumen audit (Cek List) kebersihan cuci tangan per ruangan
12. Ketua Akreditasi akan mennghubungi Dirut tentang sterilisasi suhu rendah, dr. Monica, Sp. PK
untuk komite PPI, dan kak Heri untuk verifikasi surat
13. Sekretaris Komite PPI baru mengetahui jika ybs ditugaskan sebagai sekretaris komite PPI
14. Agar sekretaris membantu mengingatkan dan berkoordinasi dengan ketua komite PPI

POKJA PAB
1. EP 1.b : Belum melengkapi PPK Anestesi dan Sedasi
2. Belum melengkapi jadwal jaga PPA Anestesi dan Sedasi
3. EP 2 : Belum ada status Anestesi
4. EP 2 b : Belum ada SPK dan RKK dokter Anestesi (akan berkoordinasi dengan komite medik), dan
SK penanggung jawab
5. EP 2 c : belum ada bukti form rekomendasi pengganti PPA (contoh akan diminta dari dr.Robin)
walaupun tidak dilakukan di RS
6. EP 3 : belum ada bukti sertifikasi pelatihan, informed consent
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER BEN MBOI
Jl. Viquam, Manulai II Alak Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur, 85238
Telp.: (0380) 8460999, Email: rsupkupang@gmail.com

7. Belum ada bukti buku panduan IBS yang mencantumkan bahwa pelayanan anestesi dapat
dilakukan di dalam/ di luar kamar operasi, dan kualifikasi-kualifikasi lainnya.
8. EP 3 b : agar di upload ulang buku pedoman/ panduan
9. Kendala : RS belum punya troli emergency.
10. Belum melaksanakan pelatihan troli emergency
11. EP 3 c : agar meng- upload sertifikat pelatihan
12. EP 3.1 a, b : belum ada bukti dokumen
13. EP 6 b : Belum ada PPK Anestesi, dapat dimintakan di dr. Ningrum
14. EP 6.1 a : perlu revisi form transfer pasien
15. EP 7 a : belum ada dokumen form pengkajian pra bedah
16. EP 7.2 : perlu melengkapi dokumen pemasangan implant yang dipasang digabungkan bersama
laporan
17. EP 7.3 : agar di printkan CPPT Ranap Pasien post op
18. EP 7.4 a : agar melampirkan panduan penggunaan implant (sesuai jenisnya)
19. Agar dilengkapi 2 dokumen form penggunaan implant : 1 di register, 1 di map bantex

POKJA MRMIK
1. EP 1 a : belum ada bukti dokumen, menunggu PMKP mengedit Regulasi.
Agar pokja tetap membuat Regulasinya, karena pokja PMKP hanya mengisi di bagian indicator
mutunya saja.
2. EP 1 b, c, d : agar ditanyakan nanti saat bimbingan
3. EP 2.2 : akan berkoordinasi dengan MFK untuk cek list pemantauan keamanan informasi RS dan
CCTV
4. EP 3 : menunggu TKRS untuk Hospital by law, program kerja tahunan, dan kebijakan-kebijakan
5. EP 4 : menunggu disahkan SK dan mendapatkan password user
6. EP 6 : belum melengkapi bukti foto lengkap RM
7. EP 6 c : belum melengkapi bukti RM yang diperbaharui (permintaan)
8. EP 7 : perlu revisi RM pengkajian awal pasien IGD : riwayat penyakit dahulu agar ditambahkan
kolom tidak ada.
9. EP 8 : perlu membuat pertemuan kecil RM untuk mereview RM
10. EP 9 : menunggu komite medic untuk singkatan dan symbol
11. EP 12 : SK Tim Review agar tetap dilengkapi nama-namanya
12. EP 13 : pedoman pelayanan SIMRS belum selesai diedit

Lain-lain
1. SK setiap instalasi dan uraian tugas akan dibuat masing-masing instalasi/ unit/ komite/
tim

Rapat ditutup (doa) oleh : dr. Winda Yanuarni Meye, M.Sc, Sp.A
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER BEN MBOI
Jl. Viquam, Manulai II Alak Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur, 85238
Telp.: (0380) 8460999, Email: rsupkupang@gmail.com
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER BEN MBOI
Jl. Viquam, Manulai II Alak Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur, 85238
Telp.: (0380) 8460999, Email: rsupkupang@gmail.com

Ketua,  Notulen, 

dr. Winda Yanuarni Meye, M.Sc, Sp.A drg. Syanne Abednego

NIP. 1986 0225 202321 2 007

Mengetahui,

Direktur Utama RSUP dr. Ben Mboi

Dr. H. Annas Ahmad, Sp. B, FICS

NIP. 1974 1024 200604 1 009