PEMERITAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PIR BUTONG
Jl. A.Dj. Nihin No. 1 Desa Bukit Sawit Kecamatan Teweh Selatan

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PIR BUTONG

Nomor : 800/118-i/PKM-BTG/ XI/ 2015

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PERSIAPAN AKREDITASI UPT PUSKESMAS PIR BUTONG

KEPALA UPT PUSKESMAS PIR BUTONG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, Puskesmas wajib

Melakukakan proses Akreditasi,
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas, maka perlu
membentuk Tim Persiapan Akreditasi UPT Puskesmas PIR Butong yang
ditetapkan Dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas PIR Butong.

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan,
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat,
3. Standar Akreditasi Puskesmas , Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar,
Direktorat Bina Upaya Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 2014,
4. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan , Direktorat
Bina Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015.

Memperhatikan : 1. Hasil Lokakarya Mini UPT Puskesmas PIR Butong, pada Hari Senin
Tanggal 9 November Tahun 2015 tentang kesepakatan pembentukan Tim
Persiapan Akreditasi Tingkat Puskesmas PIR Butong.

2. Hasil Rapat Interen UPT Puskesmas PIR Butong, pada Hari Sabtu
Tanggal 14 November 2015, dalam rangka Pembentukan Tim Persiapan
Pokja Akreditasi Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESATU : Membentuk Tim Persiapan Akreditasi UPT Puskesmas PIR Butong

Kecamatan Teweh Selatan, dengan susunan keanggotaan Pokja
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim Persiapan sebagaimana dimaksud Diktum KESATU

Tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan
Dari Keputusan ini.
KETIGA : Dalam Melaksanakan Tugas sebagaimana dalam diktum KEDUA, Tim
Sebagaimana dimaksud Diktum KESATU bertanggung Jawab kepada
Kepala UPT Puskesmas PIR Butong.

KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
Diperbaiki sebagaimana mestinya.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DITETAPKAN DI : BUKIT SAWIT

PADA TANGGAL : 17 NOVEMBER 2015

Kepala UPT Puskesmas PIR Butong

SUKIRJ0, SKM., MPH

NIP. 19730716 199503 1 002

Surat Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara di- Muara Teweh, sebagai bahan laporan
seperlunya.
2. Ketua Tim Pendampingan Akreditasi Kabupaten Barito Utara di- Muara Teweh.
3. Camat Teweh Selatan di- Trahean.
4. Masing-masing Anggota Tim Persiapan Akreditasi UPT Puskesmas PIR Butong di- Tempat.
5. Pertinggal.
Lampiran I.
SK. Nomor : 008/118-i/ PKM-BTG/ XI/ 2015.
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PERSIAPAN AKREDITASI UPT PUSKESMAS PIR
BUTONG.
Tanggal : 17 November 2015.

SUSUNAN TIM PERSIAPAN AKREDITASI UPT PUSKESMAS PIR BUTONG

Penanggung Jawab : Kepala UPT Puskesmas PIR Butong.

Ketua : Apriadi, S. Kep.
Ketua I : Dayat Salikin.
Ketua II : Desniety, SKM.
Ketua III : Rofi’an, S.Kep., Ns.
Sekretaris : Lisma Susanti, S. Kep.
Anggota :1. Deni Jumadi, A.Md.Kg.
2. Mahridi, A.Md.
3. Prisnu Herawanto,
4. Ika Fajar A., A.Md. Gz.
5. Desniety, SKM.
6. Eva Harnilawaty,
7. Kartasidah, A.Md.Keb.
8. Roy Umara P. S.Kep.
9. Shika T., AMK.
10. Lamtiur Mayanti, A.Md.Keb.
11. Evi P, A.Md.Kep.
12. Mentari E.A., A.Md. Kep.
13. Eka Ernita, A.Md.Keb.

Kepala UPT Puskesmas PIR Butong

Kecamatan Teweh Selatan

SUKIRJO, SKM., MPH.

NIP. 19730716 199503 1 002
Lampiran II.
SK. Nomor : 008/118-i/ PKM-BTG/ XI/ 2015.
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PERSIAPAN AKREDITASI UPT PUSKESMAS PIR
BUTONG.
Tanggal : 17 November 2015.

URAIAN TUGAS TIM PERSIAPAN AKREDITASI UPT PUSKESMAS PIR BUTONG

Penanggung Jawab : Kepala UPT Puskesmas PIR Butong.

Ketua : Apriadi, S. Kep.
Sekretaris : Lisma Susanti, S. Kep.

A. Pokja I. Administrasi Manajemen,

Ketua : Dayat Salikin.
Anggota : 1. Deni Jumadi, A.Md.Kg., bertugas menyiapkan dokumen akreditasi untuk:
Bab I : Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
2. Prisnu Herawanto & Mahridi, A.Md., bertugas menyiapkan dokumen
akreditasi untuk:
Bab II : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
3. Rofi’an, S.Kep., Ns. bertugas menyiapkan dokumen akreditasi untuk:
Bab III: Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

B. Pokja II. Penyelengara Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

Ketua : Desniety, SKM.
Anggota : 1. Eva Harnilawaty, AMD.Kep., bertugas menyiapkan dokumen akreditasi
untuk:
Bab IV: Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
2. Desniety, SKM., bertugas menyiapkan dokumen akreditasi untuk:
Bab V: Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
(KMUKM)
3. Prisnu Herawanto & Kartasidah, A.Md.Keb., , bertugas menyiapkan
dokumen akreditasi untuk:
Bab VI: Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)

C. Pokja III. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan Perorangan.

Ketua : Rofi’an, S.Kep., Ns.
Anggota : 1. Ika Fajar A., A.Md. Gz. & bertugas menyiapkan dokumen akreditasi untuk:
Bab VII : Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
2. Roy Umara P. S.Kep., bertugas menyiapkan dokumen akreditasi untuk:
Bab VIII: Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
3. Shika T., AMK. & 4. Lamtiur Mayanti, A.Md.Keb., bertugas menyiapkan
dokumen akreditasi untuk:
Bab IX: Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Kepala UPT Puskesmas PIR Butong

Kecamatan Teweh Selatan

SUKIRJO, SKM., MPH.

NIP. 19730716 199503 1 002