( Daftar No.

: 1 – 6 )

Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan :

Konsumen telah diberikan p

Petugas Sanitasi

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO

____________________

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERPIPAAN

I. KETERANGAN UMUM
2. Lokasi : Puskesmas : ………………
Desa : ………………

Kecamatan : ………………

3. Kode Sarana : ……………………………………………………………………..

4. Pemilik Sarana : …………………………… Tanda tangan : ……………………
5. Tanggal Kunjungan : ……………………………
6. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : ………… Contoh No. : ……………
7. Coliform Tinja / 100 ml : …………
Gol. Caliform / 100 ml : …………

Kelas ( Diisi A/B/C/D/E

Sesuai kelas kualitas airnya ).

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK

1. Apakah air yang dipergunakan berasal bukan dari sambungan

rumah sendiri ?

2. Bila air yang dipergunakan dari sambungan rumah sendiri, adakah

kemungkinan terjadi Cross-connection pada jaringan
perpipaan disekitar rumah ?

3. Bila air yang diperguanakan untuk keperluan sehari-hari berasal dari

kran umum, adakah kemungkinan terjadi pencemaran pada
kran umum tersebut ?

4. Bilamana air yang dipergunakan untuk keperluan sehari-hari

diperoleh tanpa melalui sarana penyaluran apakah pencemaran
berasal dari alat pengangkutan ?
 5. Apakah air yang diambil dari tandon yang mudah terkena
pencemaran ?

6. Apakah tempat penyimpanan air (tandon) dalam keadaan tidak

memenuhi syarat ?
Jumlah Skor Resiko 6

Skor Resiko Pencemaran :

6 = Amat Tinggi,4 - 5 = Tinggi, 2 - 3 = Sedang, 0 – 1 = Rendah

III. HASIL DAN SARAN

etunjuk untuk

Tindakan perbaikan

Telah dilakukan tindakan pengamanan pada

sumber-sumber air yang tercemar

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : PERLINDUNGAN MATA AIR

I. KETERANGAN UMUM
2. Lokasi : Puskesmas : ………………
Desa : ………………

Kecamatan : ………………

3. Kode Sarana : ……………………………………………………………………..

4. Pemilik Sarana : …………………………… Tanda tangan : ……………………
5. Tanggal Kunjungan : ……………………………
6. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : ………… Contoh No. : ……………
7. Coliform Tinja / 100 ml : …………
Gol. Caliform / 100 ml : …………

Kelas ( Diisi A/B/C/D/E

Sesuai kelas kualitas airnya ).

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan masuk ke
dalam ?
2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
3. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang pemeriksaan (
manhole ) ?
4. Apakah binatang dapat masuk ke dalam bangunan ?
5. Apakah bangunan tidak dilengkapi dengan ventilasi yang sanitasi ?

6. Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?

7. Apakah sekeliling bangunan dipagari ?

8. Apakah 10 m dari bangunan terdapat tempat penggembalaan ternak ?

9. Apakah terdapat kubangan air di atas bangunan ?

10. Apakah di atas bangunan ada jamban ?

Jumlah Skor Resiko
10
Skor Resiko Pencemaran :
9 - 10 = Amat Tinggi, 6-8 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 – 2 = Rendah

III. HASIL DAN SARAN

( Daftar No. : 1 – 7 )
Nomor-nomor penting dari resiko ditemukan :

Konsumen telah diberikan petunjuk untuk

Petugas Sanitasi
Tindakan perbaikan.

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR BOR ( POMPA TANGAN DANGKAL / DALAM )

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas : ………………
Desa : ………………

Kecamatan : ………………

2. Kode Sarana : ……………………………………………………………………..

3. Pemilik Sarana : …………………………… Tanda tangan : ……………………
4. Tanggal Kunjungan : ……………………………
5. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : ………… Contoh No. : ……………
6. Coliform Tinja / 100 ml : …………
Gol. Caliform / 100 ml : …………

Kelas ( Diisi A/B/C/D/E

Sesuai kelas kualitas airnya ).

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m dari pompa tangan yang
dapat menjadi sumber pencemaran ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dari Pompa tangan
(Mis : kotoran binatang, sampah, genangan air)?

3. Apakah ada / sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m

dari tepi lantai semen Pompa Tangan ?
4. Apakah lantai semen di sekeliling Sumur Pompa Tangan
mempunyai radius kurang dari 1 m ?
5. Apakah Saluran Pembuangan Air Pompa Tangan rusak / tidak
ada ?
6. Apakah / Sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling Pompa Tangan ?
7. Adakah keretakan pada lantai semen disekeliling Pompa
Tangan Air Bersih ?
8. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat
/ lepas ? (yang memungkinkan air merembes
masuk ke dalam saluran di dalam Pompa Tangan)
9. Apakah pagar sekeliling sumur tidak sempurna / tidak ada
sehingga memungkinkan binatang masuk ?
Jumlah Skor Resiko 9
Skor Resiko Pencemaran :
8 - 9 = Amat Tinggi, 6 – 7 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 – 2 = Rendah
III. HASIL DAN SARAN
( Daftar No. : 1 – 9 )

Nomor-nomor penting dari resiko berikut ditemukan :

Petugas Sanitasi
Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan

perbaikan

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas : ………………
Desa : ………………

Kecamatan : ………………

2. Kode Sarana : ……………………………………………………………………..

3. Pemilik Sarana : …………………………… Tanda tangan : ……………………
4. Tanggal Kunjungan : ……………………………
5. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : ………… Contoh No. : ……………
6. Coliform Tinja / 100 ml : …………
Gol. Caliform / 100 ml : …………

Kelas ( Diisi A/B/C/D/E

Sesuai kelas kualitas airnya ).

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekitar sumur yang Da-
pat menjadi sumber pencemaran ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar
sumur (Mis : kotoran binatang, sampah, genangan air) ?
3. Apakah ada / sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m
sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada ?

5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius

kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada / sewaktu-waktu ada air diatas lantai semen seke-
liling sumur ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memung-
kinkan air merembes kedalam sumur ?
8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sede-
mikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga me-
mungkinkan air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sepanjang kedalaman 3 m dari atas per-
mukaan tanah tidak diplester cukup rapat /sempurna ?
11. Apakah pagar sekeliling sumur tidak sempurna / tidak ada
sehingga memungkinkan binatang masuk ?
Jumlah Skor Resiko 11
Skor Resiko Pencemaran :
9-11 = Amat Tinggi, 6 – 8 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 – 2 = Rendah

III. HASIL DAN SARAN

( Daftar No. : 1 –11 )
Nomor-nomor penting dari resiko berikut ditemukan :

Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan

Petugas Sanitasi
perbaikan

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SUMUR GALI PLUS

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas : ………………
Desa : ………………

Kecamatan : ………………

2. Kode Sarana : ……………………………………………………………………..

3. Pemilik Sarana : …………………………… Tanda tangan : ……………………
4. Tanggal Kunjungan : ……………………………
5. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : ………… Contoh No. : ……………
6. Coliform Tinja / 100 ml : …………
Gol. Caliform / 100 ml : …………

Kelas ( Diisi A/B/C/D/E

Sesuai kelas kualitas airnya ).

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m dari pompa tangan ?

2.
Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dari pompa
tangan (Mis : kotoran binatang, sampah, genangan air) ?
3. Apakah ada kolam / genangan air dalam jarak 2 m dari pompa tanagan
?
4. Apakah saluran pembuangan air pompa tangan rusak / tidak ada ? (
jarak 2 m dari lantai )
5. Apakah lantai semen yang mengitari pompa tangan mempunyai radius
kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada grnangan diatas lantai semen sekeliling pompa tangan ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur ?
8. Apakah sewaktu-waktu digunakan ember juga,yang diletakkan pada
tempat yang dapat mencemarinya ?
9. Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan
lantainya kurang rapat/lepas ( yang memungkinkan air
merembes masuk ke dalam saluran pompa tangan ) ?
10. Apakah dinding sumur tidak cukup rapat disemen sepanjang kedalaman
3 m di bawah permukaan?
Apakah penutup sumur tidak bersih / tidak ada ?
Jumlah Skor Resiko 10
Skor Resiko Pencemaran :
9-10 = Amat Tinggi, 6 – 8 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 – 2 = Rendah

III. HASIL DAN SARAN

( Daftar No. : 1 –11 )
Nomor-nomor penting dari resiko berikut ditemukan :

Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan

Petugas Sanitasi
perbaikan

____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO

SURVEILANS KWALITAS AIR RUMAH TANGGA PEDESAAN

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : HIDRAN UMUM ( HU )

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas : ………………
Desa : ………………

Kecamatan : ………………

2. Kode Sarana : ……………………………………………………………………..

3. Pemilik Sarana : …………………………… Tanda tangan : ……………………
4. Tanggal Kunjungan : ……………………………
5. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : ………… Contoh No. : ……………
6. Coliform Tinja / 100 ml : …………
Gol. Caliform / 100 ml : …………

Kelas ( Diisi A/B/C/D/E

Sesuai kelas kualitas airnya ).

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK
1. Apakah bak/ tangki atas retak memungkinkan air hujan/rembesan
masuk ke dalam bangunan ?
2. Apakah di atas bak/tangki kotor,banyak debu,dan berlumut?

3.
Apakah lubang pengisi air (manhole) tidak tertutup rapat/terkunci
sehingga mudak terbuka ?
4. Apakah pada pipa penyalur untuk memasukkan air dari mobil tangki ke
bak ( tidak bersih terdapat kotoran dll ) atau tidak ditutup kasa ?
5. Apakah selang penyalur (terutama bag ujung pipa sering atau sekali-
kali terkena tanah diguyur/dicuci) langsung dipasang pada lubang
pengisian tangki ?
6. Apakah kran air bocor atau rusak ?
7. Apakah lantai pengambilan,penempatan ember jerigen kotor dan ada
genangan air ?
8. Apakah ada genangan air limbah,tumpukan sampah di sekitar
bak/trangki, atau lantai pengambilan?
9. Apakah bagian pipa hawa dan pipa peluap masih
memungkinkan masuknya serangga/binatang ?
10. Apakah dalam tangki/bak terdapat endapan berupa Lumpur/halus, karat
?
Apakah penutup sumur tidak bersih / tidak ada ?
Jumlah Skor Resiko 10
Skor Resiko Pencemaran :
9-10 = Amat Tinggi, 6 – 8 = Tinggi, 3 - 5 = Sedang, 0 – 2 = Rendah

III. HASIL DAN SARAN

( Daftar No. : 1 –11 )
Nomor-nomor penting dari resiko berikut ditemukan :

Konsumen telah diberikan petunjuk untuk tindakan

Petugas Sanitasi
perbaikan

____________________