SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH INSTITUSI PENDIDIKAN

SELAMA MASA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DESNIETY,Amd.KL
2. NIP : 19751217 200003 2 003
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
4. Jabatan : Staf Puskesmas.
5. Unit Kerja : UPT Puskesmas PIR Butong.
6. Masa Kerja PNS : 13 Tahun 7 Bulan.
7. Pendidikan terakhir : D III Kesehatan Lingkungan.
8. Alamat : Jl.A.Dj.Nihin No 01.RT 14.Desa Bukit Sawit.
Kec.Teweh Tengah. Kab.Barito Utara.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pindah institusi pendidikan selama
masa pendidikan sesuai dengan pilihan yang telah ditetapkan yakni pada : Universitas
Islam Kalimantan Muhammad Arsyad Al Banjary.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIR Butong, 9 September 2011.

Hormat Saya,

DESNIETY,Amd.KL
NIP. 19751217 200003 2 003