SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DESNIETY,Amd.KL
2. NIP : 19751217 200003 2 003
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
4. Jabatan : Staf Puskesmas.
5. Unit Kerja : UPT Puskesmas PIR Butong.
6. Masa Kerja PNS : 13 Tahun 7 Bulan.
7. Pendidikan terakhir : D III Kesehatan Lingkungan.
8. Alamat : Jl.A.Dj.Nihin No 01.RT 14.Desa Bukit Sawit.
Kec.Teweh Tengah. Kab.Barito Utara.

 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi peraturan

pendidikan selama mengikuti pendidikan.
 Apabila saya melanggar ketentuan di atas saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIR Butong, 9 September 2011.

Hormat Saya,

DESNIETY,Amd.KL
NIP. 19751217 200003 2 003